Anestesia: allarme nel mondo dei sogni

20. febbraio 2018

Alcune notizie su eventi di risveglio intraoperatorio hanno messo in allarme i pazienti. I media hanno parlato, per esempio, di "problemi durante l'anestesia generale" e di "pazienti che si muovono durante l'intervento". Gli anestesisti, da parte loro, si sono sentiti attaccati dalla stampa. Ma quali sono i rischi reali?

Sono molte le paure dei pazienti quando si trovano ad affrontare un intervento chirurgico in anestesia generale. Tra le altre c’è la paura del risveglio intraoperatorio, la così detta Awareness. I soggetti interessati riescono a percepire, in modo più a meno chiaro, l’ambiente circostante e a volte riescono a ricordarsi parzialmente persino l’operazione. In Germania a metà dello scorso dicembre alcuni media poco professionali hanno scatenato un’ondata di un nuovo tipo panico trai pazienti. Cosa è accaduto davvero?

Risveglio intraoperatorio

Secondo quanto ha fatto sapere l’ospedale universitario del Magdeburgo (Germania), alcuni medici hanno osservato in ​​tre pazienti dei movimenti riflessivi durante l’induzione dell’anestesia con il propofol. In base a ciò gli anestesisti hanno aggiustato il dosaggio e non si sono verificati ulteriori problemi. Non è emerso niente neanche da indagini della casa farmaceutica produttrice del farmaco.”B. Braun è stato a suo tempo messo a conoscenza del fatto che sotto somministrazione di Propofol alcuni pazienti si sono svegliati”, afferma una portavoce dell’ospedale. “Abbiamo provveduto a controllare la documentazione del lotto e non abbiamo riscontrato alcun tipo di anomalia”. Il Ministero della Scienza, interpellato a riguardo, ha fatto sapere che non risulta esserci stato nessun tipo di errore.

Il Prof. Dott. Thomas Hachenberg, Direttore del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione presso il policlinico ospedaliero universitario del Magdeburgo, aggiunge: „la vigilanza intraoperatoria è un fenomeno molto raro ma, allo stesso tempo, è un evento molto stressante per il paziente”. Episodi di questo tipo si verificano con una frequenza variabile: si va dagli uno o due casi su 1000 anestesie fino ad un caso ogni 19.000 anestesie. Nei bambini invece il rischio è tra le otto e le dieci volte superiore, illustra la Professoressa Dott. Petra Bischoff del Policlinico universitario della Ruhr, a Bochum (Germania).

Alcuni tra i possibili fattori di rischio sono l’ansia da rilassanti muscolari, gli interventi chirurgici non programmati, gli interventi di chirurgia cardiaca e i parti cesarei, nonché l’abuso di droghe. Secondo la classificazione del rischio, i soggetti che rientrano nella categoria quattro (pazienti affetti da una patologia con un rischio di morte elevato) o cinque (pazienti moribondi, difficilmente in grado di sopravvivere senza l’intervento) presentano anche un rischio significativamente più elevato di risveglio intraoperatorio. Cosa possono fare i medici in proposito?

Gli esperti dell’American Society of Anesthesiologists consigliano in questi casi di far ricorso alla tecnica dell’avambraccio (isolated forearm technique, IFT). Prima di somministrare i rilassanti muscolari, viene applicato un laccio emostatico sulla parte superiore del braccio in modo che l’avambraccio possa ancora essere mosso volontariamente. I pazienti indossano una cuffia attraverso la quale, ad intervalli regolari, viene richiesto loro di muovere l’avambraccio, cosa che sarà possibile fare in caso di Awareness. Robert D. Sanders dell’Università del Wisconsin-Madison ha scoperto così che il 4,6% di tutti i pazienti sottoposti ad anestesia generale è risultato in grado di rispondere tramite la tecnica IFT. La coorte comprendeva 260 pazienti.

Anche dei sistemi di monitoraggio tecnici potrebbero essere un’alternativa all’IFT. Tramite il monitoraggio dell’entropia o dell’indice bispettrale, alcuni algoritmi analizzano le irregolarità nel segnale EEG. Al momento attuale però tutte le procedure presentano dei limiti nei caso di pazienti molto anziani o quando si utilizzi ketamina o protossido di azoto.

Inalazione del contenuto gastrico

Molto più pericolosa dell’Awareness è l’inalazione del contenuto gastrico. Stando ad alcuni dati britannici, sarebbe questa la più comune delle complicanze anestetiche letali. Motivo sufficiente che ha indotto le società mediche tedesche a formulare le seguenti raccomandazioni:

  • Fino a sei ore prima dell’induzione dell’anestesia si possono consumare dei pasti leggeri come una fetta di pane bianco con marmellata o un bicchiere di latte.
  • Fino a due ore prima dell’inizio dell’anestesia si possono bere in quantità moderata liquidi chiari, ossia privi di particelle solide sospese e/o di particelle grasse emulsionate in piccole quantità. Liquidi chiari sono ad esempio il tè e il caffè. Non sono adatte invece le bevande con latte o particelle di polpa, i così detti liquidi torbidi.
  • I farmaci per via orale possono essere assunti con un sorso d’acqua anche prima dell’intervento.
  • Neonati e lattanti possono essere allattati al seno fino ad un massimo di quattro ore prima dell’induzione dell’anestesia.
  • In linea generale può essere escluso un rischio di inalazione più elevato legato al consumo di sigarette.

Birgit Larsen dell’Università di Aarhus presenta dei nuovi argomenti a sfavore della distinzione tra liquidi chiari e torbidi. A questo scopo, ha fatto assumere a dei soggetti sani del caffè con o senza latte. A distanza di due ore, mediante risonanza magnetica, è stato determinato il volume gastrico dei partecipanti e non sono emerse differenze significative. “I risultati parlano a favore di un nulla osta all’assunzione del latte nelle bevande calde prima di un’anestesia programmata”, osserva Larsen.

Delirio del risveglio

Alcune complicazioni possono verificarsi anche ad intervento finito. Il delirio postoperatorio risulta associato a molteplici disturbi della coscienza, dell’attenzione e dell’orientamento. I pazienti colpiti hanno bisogno di rimanere in ospedale più a lungo. A volte si hanno episodi di autolesionismo indotti dalla rimozione volontaria e non autorizzata dei cateteri. L’incidenza varia tra il 5 e il 15% nei pazienti anziani e tra il 10 e l’80% nei bambini.

Negli stati uniti gli anestesisti puntano sull’uso della ketamina in bolo negli adulti. La conferma della validità di questa prassi proviene, tra l’altro, dai risultati di studi basati sulla sperimentazione animale e su una Cochrane Review. Michael S. Avidan invece la mette in discussione tramite uno studio randomizzato in doppio cieco. Ha randomizzato 672 pazienti in tre gruppi: uno con 0,5 mg/kg di ketamina, uno con 1,0 mg/kg di ketamina e un gruppo placebo. Sorprendentemente, il 20% e corrispettivamente il 28% per cento dei soggetti ha avuto delle allucinazioni in Verum, rispetto al 18% di coloro che hanno assunto il medicinale fittizio. Per questo motivo Avidan chiede che questo tipo di prassi venga riveduta.

Le cose sembrano andare meglio con la clonidina dopo l’anestesia generale effettuata con Sevoflurano e Fentanil. Mogens Ydemann dell’Università di Copenhagen ha effettuato uno studio su 379 bambini di età compresa tra uno e cinque anni. Durante l’intervento hanno ricevuto clonidina o soluzione salina. In Verum i casi di delirium post operatorio sono risultai molto meno frequenti rispetto al placebo: il 25% contro il 47%.

Mortalità più elevata

Dopo il risveglio del paziente, ci sono altri pericoli in agguato nei giorni e nelle settimane successive all’intervento. Anche laddove non siano apparentemente presenti delle anomalie, può esserci un danno miocardico correlato ad un’elevata mortalità, e questo anche in caso di interventi chirurgici non di tipo cardiaco. Due gruppi di ricerca hanno dimostrato, in due studi indipendenti, che i troponini possono essere usati come marcatori. Queste proteine ​​entrano nel flusso sanguigno qualora le cellule del muscolo cardiaco risultino danneggiate.

Per uno studio osservazionale Philip J. Devereaux, della McMaster University di Hamilton, in Canada, ha valutato i dati di 21.842 pazienti. I partecipanti avevano un’età media di 63 anni e hanno affrontato un intervento chirurgico per motivi diversi ma non per problemi di tipo cardiologico. Come riferisce Devereaux, esiste un’associazione tra il livello perioperatorio della troponina T altamente sensibile (hsTnT) e la mortalità a 30 giorni. La mortalità è risultata dello 0,5% con valori inferiori ai 20 ng/L, del 3,0% tra i 20 e i 65 ng/L, del 9,1% tra i 65 e i 1.000 ng/L e del 29,6% in caso di valori ancora più elevati.

Questi risultati sono stati confermati dallo studio di Christian Puelacher dell’Ospedale universitario di Basilea, basato su una coorte di 2.018 pazienti. In 397 interventi chirurgici su 2.546 è stato possibile rilevare un danno miocardico servendosi dei valori hsTnT. La mortalità a 30 giorni e ad un anno è risultata significativamente più elevata in questo gruppo (rispettivamente del 9,8% contro il 1,6% e del 22,5% contro il 9,3 %). Né Devereaux né Puelacher ritengono, al momento attuale, che esista la possibilità di fare qualcosa a proposito.

Conseguenze sullo sviluppo del cervello

I pericoli non si limitano solo ai pazienti più anziani e con molteplici morbilità. Non è ancora chiaro se l’anestesia generale in giovane età sia in grado di danneggiare lo sviluppo del cervello. Negli animali molto giovani sono diversi i farmaci che risultano avere un certo potenziale neurotossico: una scoperta che però può essere riportata sull’essere umano solo in misura limitata. La conclusione degli esperti della Food and Drug Administration statunitense è che “un’unica e relativamente breve esposizione a narcotici e sedativi nei neonati o nei bambini piccoli non ha, probabilmente, effetti negativi sul comportamento o sull’apprendimento.”

Questa raccomandazione si basa, tra l’altro, su un lavoro di Andrew J. Davidson, Melbourne. Questi ha esaminato, suddividendoli in due gruppi, un totale di 722 bambini che hanno subito un intervento chirurgico entro 60 settimane dalla nascita, con un’anestesia locale e con un’anestesia generale a base di sevoflurano. All’età di due anni non sono emerse differenze significative nello sviluppo cognitivo. Lo studio PANDA (Pediatric Anesthesia NeuroDevelopment Assessment) non ha rilevato anormalità di nessun genere. In questa coorte, i medici hanno seguito nel loro sviluppo e messo a confronto delle coppie di fratelli che hanno effettuato o meno un’anestesia generale.

Uno studio di registro svedese effettuato su 33.514 bambini rivela invece che esistono delle associazioni, di entità ridotta ma significative. I partecipanti sono stati sottoposti ad un numero diverso di anestesie generali in un periodo compreso fino al quarto anno di vita. La differenza, in termini di voti scolastici, è stata dello 0,41% (soggetti che hanno effettuato un’anestesia generale), dell’1,41% (due anestesie generali) e dell’1,82% (tre o più anestesie generali). Il lavoro suggerisce un’associazione ma non può dimostrarne la causalità. Le ultime prove, non in quanto a importanza, dell’esistenza di una associazione tra anestesia generale e sviluppo del cervello sono state fornite da Robert I. Block della University of Iowa, che sostiene di aver rilevato tramite risonanza magnetica che un’anestesia generale effettuata in giovane età pediatrica riduce significativamente il totale della sostanza bianca: dell’1,5 percento. Tutti questi studi di coorte non hanno però dimostrato alcuna causalità.

Le complicazioni gravi sono rare

In conclusione quel che è certo è che, ad oggi, le anestesie effettuate secondo gli standard professionali sono sicure. L’ultimo studio a riguardo effettuato su ampia scala è stato pubblicato nel 2014. Il Dr. Dr. Jan-H. Schiff, della clinica di Stoccarda (Germania), e il suo team hanno valutato i dati provenienti da 1,36 milioni di anestesie effettuate in Germania. In 36 casi si sono verificate delle complicanze gravi. In 10 casi, secondo la valutazione degli esperti, queste erano dovute all’anestesia. Le complicanze gravi derivanti dall’anestesia si verificano per tanto solo in un paziente su 140.000.

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