Mal di schiena: la scelta della terapia

13. giugno 2017

I dolori lombari sono tra i disturbi più comuni. Secondo gli studi correnti i farmaci usati dimostrano però scarso effetto. Le linee guida statunitensi ora raccomandano misure non farmacologiche. Gli esperti tedeschi consigliano la terapia multimodale del dolore.

Per mal di schiena si intende il dolore di muscoli, nervi, ossa o altre strutture della zona lombare o della colonna vertebrale. Circa l’85% delle persone ne soffre almeno una volta nella vita. Le donne e le persone con uno stato socio-economico basso (misurato in base a istruzione, condizione occupazionale e reddito) sono colpite leggermente più spesso rispetto agli uomini o alle persone di stato sociale medio o alto. Nella maggior parte dei casi (90 per cento) i sintomi scompaiono nel giro di sei settimane, ma per il 10 per cento rimangono in modo permanente. Tuttavia, considerando il decorso del dolore [Paywall], il 65 per cento delle persone colpite riferisce di soffrire di lombalgia anche un anno dopo il primo esordio.

Farmaci poco efficaci

I farmaci più comunemente prescritti per il mal di schiena sono i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e il paracetamolo. Fino alla pubblicazione degli aggiornamenti degli studi attuali questi medicinali rappresentavano il farmaco di prima scelta, secondo la linea guida clinica dell’American College of Physicians e dell’American Pain Society (del 2007). Altri comuni antidolorifici per il mal di schiena sono miorilassanti, antidepressivi, oppioidi, benzodiazepina e corticosteroidi sistemici.

Per studiare l’efficacia di queste diverse sostanze sulla lombalgia, un’équipe di medici diretti dal Dr. Roger Chou dell’Università di Portland ha valutato 46 pubblicazioni, la maggior parte delle quali sono meta-analisi. Il risultato è stato deludente.

  • Un ampio studio, controllato con placebo, ha scoperto che il paracetamolo non agisce meglio di un placebo.
  • Secondo recenti studi, i FANS manifestano benefici inferiori rispetto a quelli che dovrebbero avere secondo le pubblicazioni pregresse, ma causano maggiori effetti collaterali rispetto al placebo.
  • Mentre le recensioni precedenti hanno dimostrato che gli antidepressivi triciclici sono moderatamente efficaci per la lombalgia cronica, una recente meta-analisi non ha rilevato alcuna differenza rispetto al placebo. Per la duloxetina, un farmaco della classe degli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, alcuni studi hanno dimostrato una scarsa efficacia.
  • Secondo uno studio del 2010 le benzodiazepine, in caso di radicolopatia, non pregiudicano la funzione, ma causano più dolore rispetto al placebo. A titolo informativo: nella radicolopatia una radice nervosa è irritata o danneggiata in maniera cronica o acuta. Le persone colpite soffrono di dolori, disturbi sensoriali o paralisi.

Altre conclusioni, tuttavia, sono rimaste relativamente invariate rispetto alle analisi precedenti. I miorilassanti alleviano brevemente la lombalgia acuta, ma hanno anche un effetto sedativo. I corticosteroidi sistemici non sembrano essere efficaci e l’evidenza per le benzodiazepine è scarsa.

Gli oppioidi, invece, in una terapia a breve termine hanno risultati migliori rispetto al placebo, ma gli studi hanno evidenziato alcune debolezze metodologiche: non è stato valutato il rischio di sovradosaggio e dipendenza, in parte a causa del numero relativamente esiguo dei partecipanti e del breve follow-up.

Limitazioni dell’analisi dello studio

A causa dell’enorme quantità di letteratura sull’argomento, per gli autori è stato impossibile includere tutti gli studi nella loro analisi. Sono state incluse recenti revisioni sistematiche e alcuni studi primari. Alcuni studi presentavano errori di metodologia: mancavano, ad esempio, importanti caratteristiche dei pazienti, come la durata dei sintomi o la presenza di una radicolopatia cervicale. La maggior parte degli studi era stata inoltre sponsorizzata da industrie.

L’American College of Physicians consiglia principalmente la terapia non farmacologica

In base ai risultati dell’équipe medica guidata da Chou, l’American College of Physicians ha rielaborato le proprie linee guida:”I medici dovrebbero rassicurare i loro pazienti che la lombalgia acuta e subacuta solitamente migliora nel tempo, a prescindere dalla terapia” dichiara Nitin S. Damle, presidente dell’American College of Physicians. “Dovrebbero quindi evitare test inutili e farmaci costosi e potenzialmente dannosi, soprattutto narcotici”.

Pertanto, l’associazione professionale consiglia per la lombalgia cronica, oltre alla ginnastica e all’agopuntura, yoga, Tai Chi, rilassamento muscolare progressivo o terapia laser a bassa energia. Qualora questa terapia non farmacologica fosse insufficiente, i medici potrebbero considerare un trattamento con i FANS.

Come mezzo di seconda scelta, l’American College of Physicians raccomanda l’oppioide debolmente efficace tramadolo o duloxetina. Gli oppioidi dovrebbero comunque essere prescritti solo quando le altre terapie hanno fallito, i benefici della terapia sono superiori e il paziente è stato informato in merito ai rischi e ai benefici delle sostanze.

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Secondo il presidente dell’American College of Physicians, in caso di lombalgia cronica, i medici dovrebbero scegliere terapie che costano meno e non sono dannose. © WolfBlur, pixabay

Approccio terapeutico multimodale

Che la terapia farmacologica sia solo moderatamente efficace per la lombalgia acuta e in particolare per il dolore lombare cronico non specifico (causa poco chiara) è dichiarato anche dalle attuali linee guida terapeutiche tedesche per la lombalgia (2017). Soprattutto in caso di uso prolungato esisterebbero rischi rilevanti, a volte con gravi conseguenze per la salute.

La dott.ssa Ariane Burtscher, primario presso il Centro per la gestione del dolore della Schön Klinik Harthausen a Bad Aibling (Germania), nel trattamento dei suoi pazienti persegue quindi un approccio di terapia multimodale, in cui il dolore è concepito come un problema multidimensionale. Un trattamento esclusivamente farmacologico per il mal di schiena cronico sarebbe inadeguato. Piuttosto, è necessario individuare i fattori di rischio psicosociali e formare il paziente in questi termini.

La base della terapia multimodale del dolore è il cosiddetto modello bio-psico sociale della malattia. In questo contesto i termini bio, psico e sociale si riferiscono tra l’altro a danni strutturali dell’organismo o impostazione della malattia, depressione o famiglia e posto di lavoro. L’obiettivo è ridurre i fattori che interessano il dolore e apprendere le strategie per gestirlo. Oltre alle diverse terapie non farmacologiche, tra le quali la terapia sportiva, la terapia occupazionale e le tecniche di rilassamento, il dolore cronico è comunque trattato anche con farmaci. Sono utilizzati principalmente FANS, antiepilettici nel dolore neuropatico e antidepressivi in caso di ​​comorbidità.

4 valutazioni (2.75 ø)

3 commenti:

egidio
egidio

quando avevo 31 anni per un problema alla 3 e 5 costola mi venne prescritto il
il busto steccato (che bloccando la schiena deteriorò ancora di più la mia muscolatura portandomi all’invalidità).qualche anno dopo una fisiochinesiterapista
mi consigliò l’esercizio “prendi la mela” andavo a farlo in ospedale ma mi accorsi
che tornando a casa a piedi annullavo il beneficio. cominciai allora a farlo alla sera
sdraiato vicino al letto nel giro di tre o quattro mesi potei togliere il busto.
in seguito abbinai un piccolo esercizio di respirazione che potenziando l’apparato
respiratorio portò tutta la mia muscolatura ad una efficienza maggiore

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Dr. Davide Dal Bo’
Dr. Davide Dal Bo’

Non bisogna dimentiare l’importante ruolo del professionista sanitario FISIOTERAPISTA nella gestione di tale problema. prima di parlare di tai-chi e yoga…

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dottor franco pinzan
dottor franco pinzan

NON APPROFONDISCE L’ASPETTO PSICOSOCIALE DI CUI PARLANO I TEDESCHI, CHE SAREBBE LA PARTE PIU’ INTERESSANTE DELL’ARTICOLO.

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