Nocebo: il fratello cattivo del placebo

5. ottobre 2012

Con le loro parole i medici sono in grado di guarire ed alleviare il dolore, ma possono anche aumentarne l'intensità e ferire. In un lavoro di revisione alcuni medici hanno esaminato quali sono le frasi che possono confondere i pazienti e nuocere loro.

Il rovescio della medaglia dell’effetto placebo (placebo significa in latino, “Io piacerò”), il fenomeno nocebo (latino nocebo “Io nuocerò”) solo in tempi recenti ha focalizzato l’attenzione della scienza di base e della medicina clinica. Una ricerca nella banca dati PubMed, effettuata il 4 Settembre 2012 ha prodotto solo 178 risultati su “nocebo”, contro i 157.120 facenti riferimento a “placebo”. Per il suo articolo sui meccanismi neurobiologici dell’effetto nocebo, i medici Winfried Häuser, Emil Hansen (Clinica universitaria di Regensburg) e Paul Enck (Clinica universitaria di Tübingen) hanno effettuato una ricerca su PubMed utilizzando le parole chiave “nocebo” o “effetto nocebo” in lavori che sono stati pubblicati tra il 1960 e dicembre 2011.

Definizione e ricerca sperimentale sul nocebo

Il termine “nocebo” veniva originariamente utilizzato per designare la controparte negativa dell’effetto placebo e differenziare gli effetti indesiderati da quelli desiderati del placebo (trattamento fittizio). Entrambi i termini oggi sono utilizzati in un senso più ampio: gli effetti non specifici di un trattamento medico sono indicati come effetto placebo, se sono utili, e come effetto nocebo se sono dannosi. Con “effetto nocebo” ci si riferisce a quei sintomi ed a quelle riacutizzazioni dei sintomi che si verificano a seguito di un trattamento fittizio e/o di suggestioni deliberate o involontarie e/o aspettative negative.

Anche gli stessi medici, spesso, ne sono responsabili: spiega il professor Paul Enck, esperto di psicosomatica, alla rivista “Bild der Wissenschaft” criticando i medici che emettono “sospetti diagnostici con leggerezza”. “Per risposta nocebo” si intendono quei disturbi indotti dalle aspettative negative del paziente e/o dalle suggestioni(involontariamente negative) del medico curante e non attribuibili ad uno (pseudo-) trattamento. Dagli studi esaminati si evince che le risposte nocebo possono essere indotte da ogni tipo di informazione acquisita. Al contrario si deve presumere che quando tali reazioni si verificano nella prassi clinica sono frutto d’ informazioni o di aspettative che il paziente ha ricevuto ed avuto modo di sviluppare in precedenza.

Trovare le parole giuste

La comunicazione medica e le aspettative terapeutiche del paziente possono influenzare significativamente, sia in modo positivo che negativo, il trattamento medico. “In medicina si parte dal presupposto che la paura e il dolore sono meno intensi se una manipolazione dolorosa viene comunicata in anticipo e se ci si mostra compassionevoli quando il paziente dice di provare dolore”, afferma Winfried Häuser della Clinica di Saarbrücken e della Clinica per la medicina psicosomatica e psicoterapia, dell’Università Tecnica di Monaco di Baviera. Uno studio sulle punzioni ha però dimostrato che nei pazienti la paura e il dolore aumentavano se, descrivendo la procedura, venivano utilizzate parole negative come “bruciare”, “pungere”, “fare male”, “grave” o “doloroso”.

In un’altro studio, effettuato su donne in gravidanza, l’anestesia locale veniva comunicata ad un primo gruppo di gestanti con le seguenti parole: “Adesso le faremo un’anestesia locale che renderà insensibile la zona dove eseguiremo l’anestesia epidurale spinale in modo che le risulti gradevole”. Al secondo gruppo venivano dette le seguenti parole: “ora sentirà una puntura ed una sensazione di bruciore sulla schiena, come se venisse punta da un’ape, e questa è la parte peggiore di tutta la procedura”. La sensazione di dolore era significativamente maggiore nelle donne del secondo gruppo (mediana dell’intensità del dolore di 5 contro 3 su una scala di 11 punti). “Le informazioni riguardo alle possibili complicanze della terapia e le aspettative negative dei pazienti fanno aumentare l’incidenza degli effetti collaterali” sottolinea Häuser.

I medici si trovano di fronte ad un dilemma etico: da un lato sono obbligati ad informare il paziente riguardo al trattamento ed i possibili effetti collaterali ad esso correlati, dall’altro il medico deve anche minimizzare i rischi della procedura per il paziente, compresi quelli che una spiegazione esaustiva comporta. Gli studi sopra citati dimostrano però che le suggestioni negative derivanti da un colloquio informativo possono indurre una risposta nocebo. Soprattutto in situazioni pericolose in cui la sopravvivenza è a rischio, come un’intervento chirurgico, o una malattia grave acuta o un incidente, i pazienti sono particolarmente recettivi ed hanno un rischio maggiore di incorrere in questo effetto.

Strategie per risolvere il dilemma

Per risolvere questo dilemma l’equipe del Prof. Winfried Häuser consiglia le seguenti strategie:

  • Dare spiegazioni in modo che vengano ben recepite dal paziente: le informazioni relative alla frequenza dei possibili effetti indesiderati possono essere formulate in modo positivo (“La maggior parte dei pazienti tollerano la terapia molto bene”) o negativo (“il 5% dei pazienti riferisce […] effetti collaterali”). Uno studio sulle strategie d’informazione per la vaccinazione antiinfluenzale dimostra che le persone vaccinate presentano meno effetti collaterali dopo la vaccinazione se nel colloquio preliminare viene comunicato il numero delle persone che tollerano bene il vaccino, piuttosto che quello delle persone in cui si verificano effetti collaterali.
  • Servirsi del così detto “permesso di tacere”: prima di prescrivere un farmaco si chiede al paziente se questi acconsente a non essere messo a conoscenza degli effetti collaterali minori e/o passeggeri. Gli effetti secondari gravi e/o irreversibili gli verranno in ogni caso comunicati.
  • Educazione del paziente: una revisione sistematica (4 studi, 400 pazienti) ha dimostrato che con la frequentazione di corsi di informazione per pazienti affetti da dolore cronico effettuati da un farmacista – in cui si forniscono al paziente, per esempio, informazioni generali sulla terapia del dolore basata o meno su farmaci – la quota degli effetti indesiderati dovuti a farmaci è passata da 4,6 a 1,6.
  • I corsi di comunicazione (comuncation training) con attori-pazienti o giochi di ruolo effettuati durante lo studio della professione medica conferiscono la capacità di utilizzare la forza delle parole in modo mirato ed utile per il paziente. “La capacità di trasmettere suggestioni positive e di evitare quelle negative, devono essere parte integrante della formazione di assistenza al paziente”, raccomanda Häusler.

Effetto nocebo nei Farmaci

L‘effetto nocebo relativo all’uso di farmaci e la comparsa di effetti collaterali è ampiamente diffuso. Ad alcuni pazienti volontari, prima della somministrazione del farmaco, venivano comunicati i possibili effetti collaterali e molti di essi sviluppavano i sintomi di tali effetti anche quando avevano ricevuto soltanto una preparazione a base di zucchero, priva di principi attivi. Secondo le stime degli esperti i costi dell’effetto nocebo per i farmaci ammonterebbero, nella sola Germania, a due o tre miliardi di dollari all’anno.

Suggestioni negative involontarie nella prassi clinica

I seguenti esempi sul tema: “Quello che i medici non dovrebbero di dire”, sono stati raccolti da Hausler e dai suoi colleghi durante un congresso medico:

  • Frasi che generano insicurezza:
    “Forse questo farmaco la aiuterà.”
    “Stavolta proveremo questo farmaco.”
    “Provi a prendere regolarmente le medicine.”
  • Gergo ospedaliero:
    “Adesso l‘attacchiamo.” (Collegare il paziente ad un monitor di controllo)
    “Poi la taglieremo in tante fettine sottili.” (risonanza magnetica)
    “Ora le mettiamo un naso artificiale.” (respirazione assisistita con maschera)
    “Abbiamo verificato la presenza di metastasi –il referto è negativo.”
  • Doppi sensi:
    “Ora la sistemiamo noi.” (preparazione all’intervento chirurgico)
    “Adesso la facciamo dormire e non si sveglierà.” (Anestesia)
    “Un’attimo che prendo ancora qualcosa dall’armadietto dei narcotici (anestetici), e poi possiamo cominciare.”
  • Suggestioni negative:
    “Lei è un soggetto a rischio.”
    “Questo è sempre dolorosissimo.”
    “Lei non deve mai più sollevare dei pesi, ci mancherebbe solo che si ritrovasse paralizzato.”
    “Il canale del midollo spinale si è ristretto. Il midollo spinale sta venendo spiaccicato.”
  • Focalizzare l‘attenzione:
    “Ha la nausea?” (sala di risveglio postoperaoria)
    “Si muova un po’se le fa male.” (sala i risveglio postoperatoria)
  • Inutilità di negare o minimizzare:
    “Non deve avere paura.”
    “Ora sanguinerà un pò.”
1 valutazioni (3 ø)

5 commenti:

dott Domenica Obinu
dott Domenica Obinu

bell’articolo, utile ed interessante. Da paziente mi sconvolge non avere la certezza di essere informata. Quando lavoro devo informare e spesso cerco parole nuove, meno aggressive. Sono comunque in qualche modo fortunata dato che mi occupo di nutrizione e non devo comunicare atti dolorosi o diagnosi infauste. i metodi di comunicazione sono del tutto trascurati. Mancano i corsi, anche on-line, per capire come fare a comunicare bene. Per esempio con frasi tipo come le ultime dell’articolo, da ribaltare in senso ottimista .
D. Obinu—Biologa Spec Sc. Alimentazione

#5 |
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dr. giuliano bono
dr. giuliano bono

ottimo articolo. Nella professione si osserva un ritardo nel comprendere, e soprattutto attuare che LA COMUNICAZIONE è GIà TERAPIA. Saper informare non è un atto di gentilezza, buonismo o carità, ma un preciso compito professionale. Nella formazione di un professionista adulto mdella salute bisogna comprendere anche la comunicazione, che come tutte le attività si può imparare, non è innata. Le prescrizioni inutili, sono dannose. Per esempio la prescrizione di esami potrebbe essere ridotta del 30 % perché inappropriati e inutili nei singoli casi (riduzione dei costi), ciò comporterebbe meno danni, conseguenze iatrogene, di falsi positivi e di false interpretazioni (riduzione dei malati).
IL primo dei quattro principi della bioetica è l’AUTONOMIA del cittadino: il che significa che il medico non deve ( in etica si può usare questo verbo)sostituire il proprio giudizio a quello del malato, perché è il malato che deve scegliere una volta informato dove ( casa o in strutture), da chi e con quale accanimento. L’art. 33 del ns codice deontologico ( a cui nessuno può sottrarsi) parla chiaro. Uno dei maggiori danni dell’oncologia italiana è proprio di non essere in grado di informare il paziente della prognosi ( se invece cosi fosse, quante chemioterapie di terza linea sarebbero rifiutate, con quale riduzione di sofferenza !) Il problema è imparare a comunicare le cattive notizie. IO utilizzo il protocollo di Buckmann.

#4 |
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neurologo andrea giorgetti
neurologo andrea giorgetti

apprezzo molto l’argomento trattato da questo articolo e sono sostanzialmente d’accordo anche se penso che sia, ancor più importante del contenuto, il modo in cui alcune informazioni vengono comunicate al paziente
ad esemipo non trovo così sbalgliato affermare che esiste un restringimento del canale spinale che provoca una ridotta efficienza degli stimoli nervosi se detto con gentilezza e tranquillità al paziente magari mostrandogli anche le immagini strumentali

#3 |
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neurologo andrea giorgetti
neurologo andrea giorgetti

apprezzo molto l’argomento trattato da questo articolo e sono sostanzialmente d’accordo anche se penso che sia, ancor più importante del contenuto, il modo in cui alcune informazioni vengono comunicate al paziente
ad esemipo non trovo così sbalgliato affermare che esiste un restringimento del canale spinale che provoca una ridotta efficienza degli stimoli nervosi se detto con gentilezza e tranquillità al paziente magari mostrandogli anche le immagini strumentali

#2 |
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Pongo il problema etico di dovere o meno comunicare la prognosi ad un paziente terminale: eticamente ho il dovere di informare (con le dovute maniere e parole) il malato dell’andamento della sua malattia e delle aspettative di sopravvivenza, dall’altro so bene che tale comunicazione gli creerà un problema psico-fisico in senso lato (effetto nocebo). Da qui il dilemma…che fare e soprattutto come fare?

#1 |
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