AIG: piccolo il ginocchio, grande il dolore

21. novembre 2011

Ci si immagina che il paziente reumatico tipico sia destinato al reparto geriatrico, invece non sempre è così. L’artrite idiopatica giovanile colpisce anche i bambini. Diagnosi e terapia si differenziano a volte molto rispetto ai pazienti “grandi”.

Un’infiammazione delle articolazioni in età infantile che perduri oltre le 6 settimane dovrebbe indurre a comprendere, nelle possibili cause, anche un reumatismo. Se i disturbi perdurano per oltre tre mesi, la diagnosi di artrite idiopatica giovanile è quasi certa. Una prima analisi dovrebbe comprendere un’analisi del sangue che permetta di valutare la velocità di eritrosedimentazione. I parametri relativi alla funzione del fegato come CRP, LDH, BUN, completano, insieme alla determinazione degli acidi biliari urinari, il risultato. È importante anche sapere se il bambino soffre di una malattia infettiva oppure se sia stato punto da una zecca. La borreliosi infatti può causare l’insorgenza di artriti molto tenaci. La scelta della terapia dipende anche dal tipo e dal numero delle articolazioni interessate.

L’artrite idiopatica giovanile (AIG) è una malattia cronica che l’ International League Against Rheumatism ha classificato in 7 sottogruppi:

• Artrite sistemica
• Oligoartrite
• Poliartrite a FR negativo
• Poliartrite a FR positivo
• Artrite psorisiaca
• Entesite associata all’ artrite
• altre forme di artrite non differenziata

Infiammazione senza arrossamento

Calor, Dolor, Tumor, Rubor: sono da sempre i segni cardinali di un’infiammazione. Ma nei bambini non è sempre così. I dolori vengono percepiti in modo diverso ed è raro riscontrare un arrossamento dell’articolazione infiammata nei bambini con un’infiammazione articolare cronica. Nei bambini più piccoli, sotto gli 8 anni, normalmente le articolazioni colpite sono da 1 a 4. Le grandi articolazioni, come il ginocchio ed il garretto, sono colpite in modo per lo più asimmetrico. In oltre la metà dei bambini si riscontrano anticorpi auto-nucleari. Quando i bambini sono più vecchi si manifesta una poliartrite simmetrica che colpisce 5 o più articolazioni, per lo più si tratta di piccole articolazioni. La determinazione del fattore reumatode raramente conduce al successo, in quanto questo parametro è positivo solo nel 5% dei pazienti affetti da artrite idiopatica giovanile. Non è raro che un’infezione possa condurre ad un risultato positivo falso. Un tipico segnale dell’ artrite idiopatica giovanile sono i ricorrenti attacchi di febbre.

Tener d’occhio la facoltà visiva

Un bambino su 4 affetto da AIG si ammala di uveite. Se questa infiammazione viene scoperta solo a causa del difetto visivo conduce, nell’80% dei casi, alla cecità. Se il medico sospetta un’AIG sarebbe consigliabile, soprattutto per i bambini sotto i 7 anni, mandare i bambini ad una visita oculistica con la lampada a fessura ogni 6 settimane e per i primi 2 anni. Ne risultano particolarmente colpiti i bambini con oligoartite e anticorpi antinucleari. Gli ANA agiscono sul nucleo cellulare e possono determinare disturbi della funzione cellulare. Con la legge 648/96 è stato inserito l’ Adalimumab nell’elenco dei medicinali per il trattamento dei pazienti con uveite severa refrattaria correlata ad artrite idiopatica giovanile. Nel 2007 sono state modificate le AIC dell’ Adalimumab e del Methotrexate. Un’ulteriore possibilità terapeutica consiste in una combinazione di questi due medicinali, nei casi di AIG poliarticolare. L’applicazione ha luogo ogni due settimane con un’iniezione sottocutanea. Studi mostrano che l’Infliximab e l’Adalimumab hanno dato buoni risultati nella terapia dell’infiammazioni oculari.

Una forma particolare: l’artrite psorisiaca

Una forma particolare di AIG è l’artrite psorisiaca. Spesso la psoriasi compare in seguito all’artrite. La psoriasi ungueale puntata o la dattilite compaiono come malattie secondarie. a prescindere da ogni considerazione sulla tipologia di artrite, é fondamentale iniziare la terapia il più presto possibile.

Tra gli analgesici e gli antinfiammatori si ricordino analgesici come l’ Ibuprofen, Naproxene e Diclofenac. I tessuti infiammati diventano acidi a causa degli acidi arachidonici e in un tessuto acido può depositarsi solo un analgesico acido che ha un efficacia antiflogistica. Analgesici periferici non acidi come il Paracetamolo o il Metamizolo non hanno efficacia antinfiammatoria. Oltre agli analgesici farmacologici possono risultare particolarmente utili i Coolpacks.

Methotrexate

Questa terapia prevede che venga utilizzato il Methotrexate (MTX) a piccole dosi e glucocorticoidi intrarticolari. L’efficacia del Methotrexate spesso non è immediata, gli effetti sono ritardati. Si tratta di un intervallo che dura da tre a quattro settimane può essere coperto con piccole dosi di cortisone. Nell’80% dei bambini la reazione al Methotrexate è risultata positiva, tollerano la sostanza meglio degli adulti. In questa età è raro riscontrare modifiche dei parametri del fegato e dei valori del sangue. Gli adulti invece hanno problemi di stomaco che può portare ad un gastrite. I bambini sotto i dieci anni non hanno quasi mai bisogno di inibitori della pompa protonica. Nei bambini oltre i dieci anni di età si verifica un’incompatibilità a livello gastrointestinale in circa il 2% dei casi. Uno studio internazionale realizzato da Föll ha determinato che in seguito al raggiungimento di una remissione l’interruzione del Methotrexate non ha più alcuna influenza sulla probabilità di una ricaduta. Lo stesso Prof. Föll ha detto: ”Il nostro studio confuta quindi la presunzione esistente fino ad oggi, per cui un trattamento di lungo periodo con l’ MTX avrebbe un’influenza sul rischio di ricaduta”. Sei mesi di trattamento sembrano essere sufficienti. Per i pazienti ciò significa un grande vantaggio in termini di qualità della vita, in quanto possono interrompere il trattamento prima di quanto si riteneva in passato.

Citochine target dei Biologicals

Se non il Methotrexate non viene tollerato, oppure se la sua efficacia non fosse adeguata, si possono utilizzare Biologicals e antagonisti delle citochine. Particolarmente efficace si è rivelato l’ Etanercept, un inibitore del TNF. L’Abatacept è indicato da sei anni di età, mentre dall’adolescenza l’anticorpo anti-TNF si può utilizzare l’ Adalimumab. Sui bambini sono risultati efficaci, ma occorre verificare la rispettiva AIC nazionale, anche gli antagonisti del ricettore IL-1 come l’ Anakinra o gli anticorpi anti-IL-6. Anche il Tocilizumab, inibitore del del recettore dell’interleucina 6, è stato approvato dall’Agenzia Europea dei Medicinali per il trattamento dei bambini colpiti da artrite idiopatica giovanile sistemica. Questa particolare forma della malattia determina danni cardiaci, ma anche al fegato ed alla milza. Se l’infiammazione perdura si verificano spesso anche disturbi della crescita, che vengono aumentati a causa terapie cortisoniche troppo lunghe e a dosaggio troppo alto. Si stima che il tasso di morienza sia tra il 2 ed il 4%. L’autorizzazione al commercio è basata anche sui risultati di uno studio internazionale Tender randomizzato e doppio cieco. A 112 bambini è stato somministrato il Tocilizumab o placebo in aggiunta ad una terapia di base.

Melanoma e non reumatismo?

Gli inibitori del TNF ed altri prodotti biologici hanno aumentato considerevolmente le opzioni terapeutiche della AIG. L’efficacia dell’ Etanercept e dell’Adalimumab è stata dimostrata in studi clinici controllati e randomizzati. La sicurezza a lungo termine assume particolare importanza proprio nei bambini. Alcuni referti di bambini ed adolescenti affetti da leucemia o altre forme tumorali, cui erano stati somministrati Etanercept, Infliximab e Adalimumab, pongono degli interrogativi sull’aumento del rischio di melanoma. Il caso maggiormente noto, con una percentuale del 50% di casi comunicati alla FDA, è quello dei linfomi. Prima di scegliere il farmaco dovrebbe essere svolta un’anamnesi familiare nonché farsi un pre-trattamento con sostanze chemioterapeutiche come la ciclofosfamide. La società tedesca di reumatologia per i bambini ed i giovani (Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie GKJR)ha preso ufficialmente posizione in tal senso. L’American College of Rheumatology ha emanato delle nuove direttive per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile:

• Inizio trattamento con inibitori del TNF-α nei bambini con artrite in quattro o meno articolazioni ed una artrite reattiva significativa nonostante il trattamento cin il Methotrexate
• Inizio trattamento con inibitori del TNF-α nei bambini con artrite in cinque o più articolazioni ed una artrite reattiva a seguito di esame con Methotrexate
• Inizio del trattamento con Anakinra nei bambini con artrite sistemica e febbre, il cui trattamento richiede un secondo medicinale oltre ai glucocorticoidi.

La terapia delle malattie reumatiche in età infantile dovrebbe avere luogo in modo interdisciplinare e coinvolgere ortopedici, reumatologi, psicologi e pediatri. In Italia vi sono molte associazioni che si occupano del malato reumatico, come l’ANMAR, la SIR, e specificamente per i bambini, è consultabile anche il sito web bambino reumatico (elenco non esaustivo). La SIR offre moltissime informazioni sul proprio sito internet e offre anche svariati corsi di formazione intensiva sulle malattie reumatiche.

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