Pharmacogénomique: Vers un usage rationnel des statines

16.06.2015
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Les statines sont utilisées dans la prise en charge des hypercholestérolémies et des hyperlipidémies mixtes , et dans la prévention secondaire des accidents cardiovasculaires chez les patients à haut risque. Le consensus est sans équivoque dans ces indications thérapeutiques. A contrario, l'usage des statines dans la prévention primaire des accidents cardiovasculaires reste controversé.

En 2013, The American College of Cardiology and American Heart Association avaient modifié leurs lignes directrices sur l'usage des statines, toute chose ayant gravement concuru à un usage inapproprié des statines à l'origine d'une augmentation notable des dépenses en santé. Ce fût le début de la controverse sur l'usage en prévention primaire et secondaire des statines chez les patients à risque cardiovasculaire. En mettant sur la balance le bénéfice réel en terme d'efficacité et les effets indésirables des statines dans une telle indication thérapeutique, il semble des fois  difficile de reconnaitre leur utilité

Pour lever la controverse, 

Des chercheurs de l'université de Washington pensent qu'il est possible d'identifier les patients chez qui l'usage en prevention des statines aurait un rapport bénéfice / risque plus favorable.  En effet, les auteurs américains ont pu mettre en évidence des marqueurs génétiques associés à un risque cardiovasculaire dont le dépistage permettra chez un patient de prédire avec précion son niveau de risque d'accident cardiovasculaire . L'on sait déjà que plus le risque cardiaque est élévé, plus la médication aux statines sera plus efficace.

De façon logique, si ce test génétique de prédiction des riques cardiaques acquiert toutes les qualités requises d'un test diagnostic ( sensibilité, spécificité) , il sera sans doute plus précis que le traditionnel Heart Score qui est un outils interactif  intégrant incomplètement les facteurs de risque dont le sexe, l'âge, les taux de Cholestérol LDL, HDL, le statut fumeur ou non, les antécédants familiaux, un diabète sous-jacent...Ce test génétique est très attendu, et serait un outils indéniable d'aide à la prescription des statines. Mais qu'en sera t'-il de son économicité en général, et rélativement au Heart Score ?

Les études en question

Dans les données de cette méta-analyse incluant une étude de cohorte ( the Malmo diet and Cancer Study), 02 études randomisées controlées de prévention primaire ( JUPITER and ASCOT) et 02 études randomisées controlées de prévention secondaire ( CARE and PROVET IT - TIMI 22) dont 48 421 patient enrolés ;  les patients ont pu être classé en groupes à faible risque (quintile 1), à risque intermédiaire (quintile 2-4), et à haut risque cardiaque (quintile 5) à l'aide du score génétique developpé par les chercheurs américains.

Une analyse multivariée ajustée pour les 04 essais randomisés a permis d'estimer à 13% la réduction du risque relatif dans la catégorie à faible risque, à 29% dans la catégorie à risque intermédiaire, et à 48% dans la catégorie à risque élévé d'incidence et de recurrence d'accident coronarien, ce avec l'administration controlée de l'atorvastatine dans toutes les catégories à risque respectif. 

Dans les études randomisées controllées en prevention primaire (JUPITER and ASCOT), les modélisations biostatistiques montrent qu'il faudrait dans le groupe à haut risque coronarien 20 à 25 patients sous statines pendant 10 ans afin de prévenir un évènement cardiaque; où il faudrait 42 à 47 patients dans le groupe à risque intermédiaire, et 57 à 66 patients dans la catégorie à faible risque. 

En d'autre termes, si un patient a un risque de 10% d'avoir une crise cardiaque au cours de la prochaine décénie et que les statines réduisent ce risque à 7% ( réduction relative de 30%), la thérapie a un avantage absolu supérieur chez un patient qui a un risque de 1% réduit à 0.7% sous statine ( avec la même réduction relative de 30%).

Il ressort de ces données cliniques que dans la catégorie à haut risque cardiovasculaire, l'indication des statines est bien plus justifié. 

Le score de rique génétique des Accidents CardioVasculaires

Pour calculer le score de risque génétique, les chercheurs ont analysé 27 variants génétiques et ont pu établir un lien significatif avec  le risque cardiovasculaire ( incidence, récurrence). Par exemple, la substitution d'une thymine (T) par une guaninre (G) dans un locus est associée à un risque cardiovasculaire de  6%.

Ces marqueurs génétiques n'évoluant pas avec l'âge ni avec les habitudes de vie, il est bien possible de dépister précocement au laboratoire ces anomalies avant même l'apparition des facteurs de risque détectés par le médecin. Dans une telle situation, la médication aux statines aurait une place de choix ! Quid de la nutrition préventive, vu que certains facteurs tels la pléthore aimentaire, le déséquilibre nutritionel, le tabac, la sédentarité sont évitables !

Après tout, la présente étude devrait susciter beaucoup de retenue dans l'usage effrénée des statines. En attendant la généralisation du test génétique de prédiction du niveau de risque cardiovasculaire, d'autres études sont encore neccessaires pour valider ce test de dépistage innovant, et d'évaluer son interêt et son économicité par rapport au Heart Score.

Dr KONATE Boureima

Pharmacien

NB: Connaissant le poids des lobbies pharmaceutiques sur les experts , les sociétés savantes et les autorités de règlementation, les auteurs ont bien voulu se départir de tout conflit d'interêt en signalant que l'étude à été financée par the National institutes of Health. Ce qui est à croire vu que l'étude vise à réduire l'indication abusive des statines.

Copyright de l'image: Rennett Stowe/flickr/ CC BY

La dernière fois mis à jour le 23.06.2015.

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Des effets indésirables des statines à mettre dans la balance avec leur efficacité escomptée, les effets endocriniens sont à prendre au sérieux. Bien que l'on connait très peu des effets secondaires des statines, des effets endocriniens néfastes et prévisionnels sont à voir. En effet, les statines en inhibant la synthèse endogène du cholestérol, lequel est un précurseur des hormones stéroïdes, des hormones sexuelles et de la vitamine D, l'abus et l'usage au long court des statines pourraient impacter la qualité de vie des patients sous traitement. Une raison de plus de pouvoir déterminer les patients chez qui des bénéfices nets peuvent être tirés de l'usage des statines, et contrer tout usage massif avec l'augmentation des risques cardiovasculaires liés aux maladies métaboliques.
#1 à 23.06.2015 de Dr. Boureima Konaté (Pharmacien)
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