Douleurs fantômes : des picotements dans le vide

22. novembre 2011
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Que ce soit à cause d´un accident de voiture ou d´un diabète dû à l´âge, le nombre d´amputations augmente. Et ce qui n'est plus là ne devrait vraiment plus causer de douleur. Et pour cause -  les patients atteints de douleurs fantômes donnent beaucoup de fil à retordre à plusieurs collègues.

Auparavant ce phénomène considéré comme purement psychique était écarté, mais depuis ce temps-là, les chercheurs ont engrangé de nouvelles connaissances : des processus dans la moelle épinière et le cerveau sont responsables des douleurs au niveau des membres perdus. Et cela peut avoir lieu assez fréquemment : le nombre des amputations se situe en Allemagne au-dessus des 50.000 par an, et aux USA environ 200.000 opérations correspondantes sont pratiquées. Les bras ou les jambes sont généralement concernés, mais pratiquement aucune partie du corps ne peut être exclue dans le phénomène de douleur fantômes.

Ce n´est plus là, mais ça fait mal !

Comme la plus grande enquête à l’échelle européenne l’a montré, trois patients sur quatre souffrent de douleurs fantômes après une amputation du bras ou de la jambe. 537 personnes concernées ont pris part à cette étude, dont seulement 15 pour cent n’ont pas eu de plaintes à ce sujet. La description des troubles va toutefois des picotements, des petite brûlures ou des sensations sur le membre manquant, comme si la jambe – non existante – était lourde comme après une longue marche, jusqu’à des crampes et des douleurs de coups de couteau. Ces sensations sur le membre manquant doivent fréquemment être analysées avec du recul, l’extrémité avant amputation pouvant avoir déjà causé des désagréments pendant des années. De manière étonnante pour les auteurs, environ 62 pour cent des personnes se sont plaintes en plus de troubles dans la continuité de leur sommeil. « Comme le manque de sommeil renforce la sensibilité à la douleur et qu´à cause de cet épuisement la prothèse est moins utilisée, cela doit absolument être pris en considération d´un point de vue clinique», exige le Dr. Uwe Kern du centre de la douleur et soins palliatifs de Wiesbaden (Schmerz- und Palliativzentrum Wiesbaden ). Mais comment ces douleurs fantômes apparaissent précisément, les neurologues ne peuvent aujourd´hui toujours pas être unanimes.

Des sensations de manque dues à des molécules

Aujourd’hui, les chercheurs décrivent plusieurs processus qui correspondent à la description des douleurs fantômes : au niveau de l´extrémité amputée des patients se forment des névromes, c´est à dire des proliférations particulières des extrémités des fibres nerveuses. Celles-ci se soudent comme des pelotes et s´irritent mutuellement. Cela ne peut pas toutefois être la seule cause, car les patients qui naissent avec un membre manquant- on pense aux personnes lésées par le thalidomide- rapportent des symptômes semblables. « Lors de douleurs fantômes, le cerveau remplace de manière inadéquate les signaux manquants d´une partie du corps amputée par une douleur » déclare le professeur Dr. Christoph Maier de la Berufsgenossenschaftlichen Uniklinikum Bergmannsheil (clinique universitaire de la caisse de prévoyance des accidents du travail Bergmannsheil) , Bochum. « Une raison pour cela est, entre autres, que les cellules nerveuses se sont retrouvées pratiquement sans travail à cause de l´amputation », complète le professeur Dr. Thomas Weiss de l´université de Jena, Lehrstuhl für Biologische und Klinische Psychologie (chaire de psychologie biologique et clinique). Les structures traitant la douleur se modifient et cela amène au changement de fonctionnalités neuronales au niveau du cerveau. Par ailleurs, d’autres tentatives d’explication se basent sur des processus dans la zone postérieure de la moelle épinière : les fibres C, qui sont des fibres nerveuses particulières transmettant les stimuli d´irritations, se perdent. Et des impulsions neuronales, qui sont normalement sans importance, ressemblent tout à coup à des douleurs sur-interprétées. Ce processus est encore renforcé par la stimulation des névromes. De plus, les processus métaboliques partent à vau l´eau. Les fibres nerveuses produisent en grande quantité de la substance P, une protéine. Cela amène également l´expression de sensations, qui normalement disparaîtraient dans le bruit de fond, jusqu’à la douleur.

D´abord planifier, puis amputer

« Les douleurs fantômes sont très difficiles à traiter », selon Weiß. Une bonne planification de l’intervention peut cependant éviter ces souffrances à quelques patients ou au moins les réduire, comme différentes études le montrent. Cela commence avec une séparation aussi périphérique que possible, suivi de conditions optimales dans le moignon : les extrémités nerveuses raccourcies fixées de manière stable aux muscles ainsi qu’une préparation soigneuse des tissus mous se répercutent en effet de manière positive. Postérieurement, beaucoup moins de choses peuvent être faites. Ainsi, des études montrent que notamment les corrections chirurgicales, mais également les techniques de neurostimulation ainsi que les méthodes par anesthésie locale, n’apportent rien de plus que le placebo.

Médicaments – avant ou après ?

D´un point de vue pharmacologique, des efforts qui se sont surtout orientés vers des expériences de traitement de douleurs neuropathiques ont aussi été entrepris. Des scientifiques britanniques examinaient récemment dans le cadre d’une recherche littéraire si des prises préventives d’analgésique pourraient peut-être apporter quelque chose. Au total, 11 études sont particulièrement entrées en ligne de compte dans ce but, analysant entre autres les résultats obtenus avec des anesthésiques locaux, des opiacés, des antagonistes du récepteur du N-méthyl-D-aspartate (récepteur du NMDA) ou des analogues de l´acide gamma amino-butyrique (GABA), seuls ou combinés. Le résultat est décevant : « Il n’y a pas de données performantes sur l’application des analgésiques en préventif dans le but de réduire le risque des douleurs chroniques à un minimum après l’amputation », écrivent les auteurs. Cependant, les substances aident en post-opératoire, les analgésiques étant utilisés selon l´échelle de l´OMS. En complément, des antidépresseurs, des anticonvulsifs, des neuroleptiques ainsi que des relaxants musculaires sont utilisés. Les spécialistes en thérapie de la douleur recommandent comme stratégie possible de commencer à court terme le traitement avec l´hormone-peptide calcitonine (au plus tard dans les trois jours), éventuellement complétée par des analgésiques. Si l’effet n’est pas suffisant, des antidépresseurs, des anticonvulsifs et des mesures physiques suivent. Si ces stratégies ne produisent pas d´effet, le transfert chez un spécialiste est inévitable.

Prothèse mise, douleur partie

Des chercheurs sur la douleur à l’université de Jena ont pris une autre direction. Ils ont développé des prothèses spéciales de la main et/ou de l´avant-bras qui sont liées par un brassard au tronçon de bras supérieur. À l’origine, les sondes de pression ne devaient contrôler que le pouvoir de préhension des doigts. « Notre système transfère maintenant aussi ces informations sensorielles de la main à l´avant-bras », selon le professeur Dr. Dr. Gunther Hofmann, le directeur de la Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie (clinique de chirurgie des accidents, de la main et réparatrice) de l´université de Jena. La prothèse répond par conséquent au corps comme si elle était sa propre main. Cela a des conséquences : les restructurations dans le cerveau peuvent être annulées et défaites, selon le chercheur de Jena. À côté de cet aspect high-tech, les phénomènes de perception jouent aussi un rôle : si la prothèse est ressentie comme une partie propre du corps, les douleurs fantômes sont également nettement plus rares.

Image renvoyée

Une autre procédure nous vient du neurologue américain Vilayanur Ramachandran : il y a déjà environ 15 ans il développa la thérapie par le miroir. Le patient est ici assis à une table et voit le reflet du bras, ou de la jambe, encore existant. On fait miroiter à son cerveau que le membre amputé est encore là et peut aussi être contrôlé. Avec des stimuli sensoriels ou bien des mouvements du bras ou de la jambe intact – donc le reflet en miroir de l´amputé – on fournit l´impression au cerveau que tout va pour le mieux. « Le patient apprend à contrôler son membre fantôme, ce qui diminue clairement le sentiment de douleur » dit Christoph Maier. Différentes méthodes sont utilisées, parfois les exercices de mouvements agissent mieux, d´autres fois ce sont les stimuli de contact. Ce qui est positif dans cette méthode : les effets secondaires ne sont pas à craindre. La réalité virtuelle a ici aussi déjà obtenu une entrée : des chercheurs de l’université de Manchester ont développé des sondes qui sont reliées à l´extrémité non amputée. En utilisant un programme informatique tridimensionnel et des lunettes spécifiques, les patients voyaient qu´ils déplaçaient quasi immédiatement leurs deux membres. Chez quatre cinquième des personnes testées, des améliorations ont été observées, et cela en partie dès la première séance.

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