TDAH adulte : Fifi Brindacier a grandi

20. décembre 2011
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Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), c’est uniquement le problème de Fifi Brindacier ou de Sophie de la Comtesse de Ségur ? Durant un temps considérable, les psychiatres classèrent ce trouble comme une maladie de rejetons. Les patients adultes ont également besoin d'aide, bien que cela ne doive pas forcément passer par la médication.

Quatre à six pour cent de tous les enfants souffrent de ce syndrome regroupant trouble de l’attention, hyperactivité et impulsivité. « Le TDAH ne s’arrête pourtant pas à 18 ans » indique le professeur Dr. Wolfgang Retz de l’Universitätsklinikum de la Sarre, à Homburg. Il estime que chez près de 60 % de ceux qui en souffraient en maternelle, le trouble persiste à l’âge adulte – même si c’est avec une modification partielle de la symptomatique. « Le manque de calme moteur des enfants et des jeunes cède souvent place à un manque de calme et une anxiété internes chez l’adulte », selon le psychiatre. Par exemple les spectacles au théâtre ou les files d’attente sont évitées – l’impatience est trop forte. Les patients se plaignent souvent aussi de changements d’humeur fréquents, particulièrement marqués dans les situations de stress. Alors cela amène à des sur-réactions (comme des accès de rage) incompatibles avec les relations sociales– et particulièrement risquées dans le cadre de la conduite.

Une vie pleine de dangers

Plusieurs patients se sont fait remarquer par une façon de conduire gentiment appelée « téméraire», incluant un comportement agressif au volant. Au quotidien, des angoisses et des dépressions apparaissent régulièrement, et certains concernés deviennent dépendants à des drogues ou consomment des quantités risquées d’alcool. Le travail est également problématique, un style de vie chaotique n’étant que difficilement compatible avec la plupart des activités. Et ainsi, les patients TDAH n’évoluent souvent que peu dans leur carrière, s’adaptent difficilement à la structure hiérarchique de la vie professionnelle malgré une qualification prouvée, sont souvent absents et – pas de miracle – sont congédiés plus fréquemment. Les chercheurs essayent toutefois de décoder pas à pas ce qui se passe précisément dans le corps.

Angoisses énigmatiques

Parmi les causes, les facteurs génétiques tiennent le haut de la liste – des études réalisées sur des jumeaux donnaient déjà il y a des années des indications à ce sujet. Une grande étude épidémiologique montre maintenant des associations avec plusieurs gènes. Les mutations correspondantes modifient des structures fonctionnelles dans le cerveau, comme des transporteurs ou des récepteurs. Des enzymes importantes dans le métabolisme sont aussi concernées. Ces variations conduisent alors probablement à un manque de dopamine et/ou de noradrénaline dans le lobe frontal du cortex cérébral, réversible grâce à des substances telles que le méthylphénidate.

Les facteurs environnementaux ne semblent pas jouer de rôle, des informations n’étant disponibles que pour des matières toxiques comme l’alcool, les drogues ou les produits chimiques pendant la grossesse. Les avancées scientifiques écartent les thèses du passé. « Les conditions dans lesquelles un enfant grandit, peuvent certes influencer fortement le cours et l’imprégnation du TDAH. Toutefois le TDAH n’est pas une maladie qui puisse être expliquée par des erreurs d’éducation, une utilisation démesurée des écrans ou une mauvaise alimentation », indique clairement Retz.

Entre la fiction et un trouble de fonctionnement

D’ innombrables articles ont représenté le TDAH dans le passé comme un trouble de masse, une maladie à la mode, un dérangement inventé par l’industrie pharmaceutique ou comme une variante des comportements humains ne nécessitant pas de soins. Des nombreux patients ont été en conséquence traités dans ce sens. Au-delà de ce débat, des psychiatres ont établi, spécialement pour les adultes, le diagnostic par les critères Wender-Utah : les experts parlent de TDAH lors de troubles de l’attention associés à une hyperactivité. A cela, au moins deux autres critères doivent être ajoutés : une instabilité affective, des comportements désorganisés, des problèmes dans le contrôle des pulsions, de l’impulsivité ou des sur-réactions émotionnelles.

Mais les médecins spécialistes ne conseillent pas toujours le recours à la thérapie. Cependant, si les conséquences psychiatriques et/ou sociales réduisent fortement la qualité de la vie, il est urgent d’agir – et ce, sous forme de concepts multimodaux en utilisant la pharmacothérapie et la psychothérapie. Cette combinaison a tout son sens, conformément aux lignes directrices la société allemande pour la psychiatrie, psychothérapie et la santé nerveuse (DGPPN) : les symptômes comme les troubles de l’organisation sont plutôt contrôlés par la psychothérapie, et les plaintes comme le manque de calme intérieur et/ou l’instabilité émotionnelle sont plutôt traitées par pharmacothérapie.

À la recherche des meilleures substances

Les auteurs des lignes directrices de la DGPPN mentionnent pour cela entre autres des stimulants, des antidépresseurs et des substances particulières comme la phénylalanine ou la nicotine. Le Professeur Dr Michael Rösler de l’université de la Sarre dit : « Selon l’avis d’experts et les lignes directrices basées sur des évidences, le premier choix dans le traitement d’un adulte avec TDAH est le méthylphénidate ». Jusqu’à il y a peu de temps, c’était mal parti pour les adultes – une médication avec ce composé était « off-label » – sans prise en charge par les caisses légales d’assurance maladie allemande (GKVen), mais avec un risque engageant la responsabilité de nos collègues. L’institut fédéral allemand pour les médicaments et les produits médicaux (BfArM) a maintenant lui-aussi donné son feu vert pour les patients de plus de18 ans. « L’élargissement de l’indication des méthylphénidates aux adultes représente ainsi une avancée tout à fait essentielle des possibilités de traitement pour les patients avec TDAH », pour le président du BfArM, le professeur Dr. Walter Schwerdtfeger. Comme base il évoque surtout deux études.

Sur EMMA et QUEMA

359 adultes atteints de TDAH participèrent à l’étude EMMA, une étude de phase III de conception multicentrique, aléatoire en double aveugle. 241 reçurent comme verum jusqu’à 60 mg de méthylphénidate sous une forme galénique à libération différée pendant 6 mois, et 118 un placebo. Ainsi, on constata que l’utilisation de médicaments a un effet additionnel à celui de la psychothérapie. L’étude de suivi (« QUEMA ») sur 162 patients, livra également de bons résultats, 84 prirent le verum, un milligramme par kilogramme de poids. En comparaison au placebo, on observa chez les patients sous méthylphénidate des améliorations significatives sur le plan fonctionnel ainsi que psychopathologique. Un autre aspect intéressant : même dans les situations de durée de traitement longue, l’efficacité ne s’affaiblît pas. Cependant, les pharmacologues conseillent d’utiliser avec attention ces préparations après plus de douze mois de traitement. Puisque le méthylphénidate agit comme un mimétique des symptômes, des contrôles de la fréquence cardiaque et de la tension sont en outre essentiels.

Les prescriptions seront-elles bientôt faites?

Après l’autorisation de prescription, la prise en charge des remboursements par les assurances-maladie légales est également clarifiée : sur ce point, le comité fédéral mixte allemand (G-BA) a adapté les directives correspondantes. Cependant, l’instance veut aussi examiner dans quelle mesure « des restrictions et des règlementations sont nécessaires pour la protection des patients » – le G-BA craint une augmentation radicale du nombre d’ordonnances pour les adultes. Les collègues critiquent par ailleurs le fait qu’il y ait peu de spécialistes du TDAH adulte permettant de le diagnostiquer et de mettre en place une thérapie. Certes les médecins de famille en collaboration avec les experts pourraient se charger des renouvellements de prescription, mais lors de la mise en place du primo- diagnostic, ils doivent avant tout demander l’avis de spécialistes.

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