Thérapie borderline : chacun sa popote

4. mars 2013
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La tendance est d’utiliser « la psychothérapie spécifique au trouble ». Cependant, des psychologues montrent dans une petite, mais intense, étude de patients borderline, qu’il est important que le psychothérapeute adapte sa méthode spécifiquement pour chaque patient.

Peu de troubles mentaux provoquent tant de discussions que le trouble de la personnalité limite (personnalité borderline, CIM-10: F.60.31, trouble de la personnalité émotionnellement instable, de type borderline, DSM-IV 301.83). Les patients atteints de trouble de la personnalité borderline typique présentent des problèmes relationnels graves, durant lesquels le concerné fait preuve d’une forte variation de pensée positive à négative (dédoublement) et est facilement furieux. Leurs relations sont fragiles, mais les relations étroites sont précisément très intenses, parce que le patient idéalise fortement son homologue ou « diabolise » l’autre – il est très typique que la situation change rapidement. De nombreux patients se mutilent ou sont suicidaires. La plupart des patients borderline ont eu une enfance traumatisante durant laquelle des agressions sexuelles sont souvent survenues. Il n’est pas toujours facile de faire le diagnostic – souvent il n’apparaît que lorsque des difficultés relationnelles typiques dans la relation psychothérapeutique sont perceptibles.


Thérapie spécifique au trouble du trouble de la personnalité limite

Comme thérapie spécifique au trouble du trouble de la personnalité borderline, la thérapie comportementale, « la thérapie comportementale dialectique (TCD) » et la « psychothérapie centrée sur les schémas » (SFT) ainsi que deux méthodes orientées vers la psychodynamique « la psychothérapie centrée sur le transfert (Transference-Focused Psychotherapy, TFP) » et la « thérapie basée sur la mentalisation (MBT) » sont utilisées (Sollenberger & Walter 2010). Des lignes directrices peuvent être utiles dans le traitement des patients borderline – même s’il faut toujours compter sur la conception individuelle de la relation thérapeutique, indiquent le psychanalyste Geoff Goodman (International Psychanalytical Association (IPA)) et ses collègues de l’Université de Long Island, New York, Etats-Unis, dans leur étude récente.

Les auteurs ont analysé les séances de thérapie cinq patientes borderline qui étaient, à cause d’une crise, hospitalisées pour leur prise en charge. Les patientes étaient âgées de 26 (patiente 1), 31 (patiente 2), 29 (patiente 3), 35 (patiente 4) et 41 ans (patiente 5). Toutes prenaient une médication contre la dépression ou les troubles bipolaires. Elles reçurent pendant 6 mois 3 fois par semaine une thérapie psychodynamique individuelle (Psychodynamic Therapy, PDT). Les thérapeutes furent formés pour effectuer la thérapie selon le manuel d’Otto Kernberg et ses collègues de 1989. Les techniques thérapeutiques les plus importantes sont la clarification, la confrontation et l’interprétation du transfert. Cette méthode est la forme originale de la dernière, et détaillée psychothérapie centrée sur le transfert (Transference focussed Psychotherapy, TFP von Clarkin et al. 2006).

Le remplissage hebdomadaire de questionnaires submerge certains patients

Toutes les séances de thérapie ont été enregistrées et retranscrites à partir des enregistrements par du personnel académique. Puis un doctorant formé coda une heure de thérapie sur 3. Le système de codage connu sous le nom « Psychotherapy Process Q-Set » (PQS) fut utilisé. Ce système se compose de 100 items qui décrivent la séance de thérapie. Les éléments ressemblent à ceci : par exemple, « Le patient est dans l’introspection, explore aisément des pensées et des sentiments internes » (No. 97) ou « Le thérapeute est sensible aux sentiments du patient, à son écoute ; empathique » (No. 6). Pour vérifier l’évolution de la sévérité des symptômes des patientes au fil du temps, elles furent invitées à remplir une fois par semaine une liste de vérification des symptômes SCL-90-R. Les patientes 1, 3 et 5 le réalisèrent sans opposition alors que les patientes 2 et 4 ne s’expliquaient pas clairement – les auteurs interprétèrent ce refus comme une exigence trop importante. Cela montre combien il est difficile de réaliser des études intensives avec les patients borderline.

Néanmoins, l’équipe coda les sessions de chacune des cinq patientes pour enquêter sur les actions du thérapeute. Dans l’ensemble, l’équipe coda 127 séances de thérapie. A partir de ce codage, quatre structures d’interaction qui eurent lieu au cours de chaque traitement furent relevées. Les auteurs classèrent ces structures ainsi (en résumé) : structure d’interaction (IS) 1 = relation de collaboration avec des éléments de soutien, IS 2 = attitude empathique du thérapeute envers son patient; IS 3 = relation érotisée, reflète les tentatives du patient de devenir émotionnellement intime avec son thérapeute, IS 4 = thérapeute directif et patient volontaire.

La tension mentale diminue chez les trois patientes

Les auteurs s’attendaient à ce que le stress mental des patients disparaisse avec le temps. Les résultats confirmèrent leur hypothèse : les trois patientes étudiées répondirent positivement au traitement de six mois en hospitalisation, pour lesquelles chaque psychothérapie avait ses propres modèles d’interaction. Cela montra un effet moyen, avec la plus grande amélioration observée chez la patiente (5) pour laquelle le début de l’étude fut le plus compliqué. Les cinq relations thérapeute-patient diffèrent sensiblement dans leurs modes d’interaction. Les auteurs conclurent que ce qui aide le patient «X» peut être ressenti par le patient « Y » comme étant inutile. Un exemple : une attitude empathique (structure d’interaction 2) corréla pour la patient 3 avec une forte diminution de la pression psychologique, tandis que chez la patiente n° 5, ce fut le contraire.
Les auteurs se réfèrent à une contribution de la psychanalyste Judy L. Kantrowitz (2001), qui compare la relation psychothérapeutique avec un flocon de neige. Chacune de ces relations est unique et pourtant il y a un cadre commun – dans le cas de cette étude, le cadre de base est formé par les quatre structures d’interaction que les auteurs purent fixer.

Ce qui fut aussi intéressant dans cette étude est que l’un des thérapeutes qui traita deux patientes (patientes 4 et 5) lui-même passa par deux traitements complètement différents. La raison de cette approche différente pourrait être liée aux personnalités différentes des patients, notèrent les auteurs. Mais il se pourrait aussi que les patients répondent aux différents aspects de la personnalité du thérapeute. L’étude démontre clairement que les structures d’interaction individuelles pour les différentes paires thérapeute-patient peuvent avoir une importance différente et que la même structure d’interaction chez des patients différents peut être corrélée avec des résultats différents, selon les auteurs.

7 note(s) (3.86 ø)
Médecine, Psychiatrie

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