Étude de cas par le Dr Ne Pas

4. juillet 2013
Share article

Quelles mesures médicales ne sont pas appropriées pour traiter un symptôme donné ? Aux États-Unis, les listes négatives ont été récemment créées pour éviter que les médecins et les patients « n’en demandent trop ». Dans d’autres pays, on s’intéresse aussi à cette approche.

« Il n’est pas logique de déclencher une naissance réalisée naturellement ou par césarienne avant la 39ème semaine de gestation. » « Les enfants de moins de quatre ans ne devraient pas recevoir de médicament contre le rhume. » « Contrairement à l’habitude d’un certain nombre de patients et médecins, en cas de nombreux traitements, le risque ou les dommages peuvent être plus importants que les avantages. » « Plus il y en a, mieux c’est » et « plus c’est cher, mieux c’est ». Ces idées sont encore largement répandues chez les patients. Dans le même temps, une enquête sur 18.000 citoyens pour le moniteur de la santé 2011 de la Fondation Bertelsmann dressa un sombre tableau pour les médecins indépendants : 90 pour cent des participants croient que les médecins privés fournissent des services inutiles et redondants, certains d’entre eux très régulièrement.

700 milliards de dollars de « déchets »

Il ne fait aucun doute que des milliards de dollars pourraient être économisés dans les soins de santé par le patient et le médecin si on se limitait au nécessaire et raisonnable. Cela est valable pour l’Allemagne, mais surtout pour les États-Unis. Des « déchets » médicaux sont ainsi générés à hauteur d’environ 700 milliards de dollars. Un tiers des examens sont inutiles, un sixième insuffisants, selon des statistiques, et un quart des paiements sont associés à une bureaucratie trop importante. Le besoin est donc de plus en plus urgent de prendre des décisions participatives – après consultation conjointe du médecin et du patient. Des alternatives aux traitements coûteux ou aux prises en charge habituelles, associées à de nombreux test, seront également appliquées, permettant de réduire considérablement les coûts.

135 fois « ne pas … »

« Choosing Wisely » (décision judicieuse) est une initiative conjointe d’une grande organisation de consommateurs (Consumer Reports) et de l’ABIM, American Board of Internal Medicine, une organisation à but non lucratif pour la promotion du professionnalisme médical. Entre temps, 42 sociétés de diverses spécialités médicales ont rejoint l’action. Il y a environ un an, l’initiateur Howard Brody incita les organismes associés à nommer cinq tests ou agents de traitement – prescrits inutilement – qui causent habituellement préjudice au patient et augmentent même les coûts. Si un test est disponible pour assurer un diagnostic, de nombreux médecins n’hésitent pas à le prescrire – souvent aussi chez les patients asymptomatiques chez lesquels aucune cause de la maladie correspondante n’est détectée. Au printemps de cette année, cette liste s’est allongée jusqu’à un total impressionnant de 135 points.

Pour une brève perte de conscience, ni scanner ni IRM ne sont nécessaires. Chez les enfants présentant un traumatisme crânien mineur, la tête ne devrait être exposée aux rayonnements que lorsque cela est absolument nécessaire. Un test d’effort n’est pas nécessaire chez les patients sans symptômes et à faible risque de maladie cardiaque. Ces recommandations et d’autres sont maintenant disponibles pour les médecins et pour les patients avec l’information de fond appropriée sur « Choosingwisely.org ». Les initiateurs ne s’attendaient probablement même pas à un tel succès pour cette initiative qui devrait également servir à améliorer la communication entre le médecin et le patient et amorcer la discussion sur les thérapies nécessaires et inutiles. Déjà au cours de la préparation de « Choosing Wisely », une analyse de l’Alliance nationale des médecins en 2011 indiqua la possibilité d’une économie d’environ 5 milliards de dollars rien qu’avec le « top 5 ».

Des lignes directrices suffisantes ?

Ce succès dans le conseil des médecins (et des patients) s’est maintenant propagé bien au-delà de l’Atlantique. « Choosing Wisely Allemagne » pourrait-il également être un modèle de réussite dans l’esprit des caisses de santé, mais aussi pour le patient ? Ou s’agit-il seulement de faire du « vin nouveau dans de vielles outres », parce que la stratégie de l’Allemagne, avec des lignes directrices pour le traitement de nombreuses maladies, est déjà plus avancée que les États-Unis ? Lors d’un Workshop réalisé préalablement à la réunion annuelle du réseau de la médecine fondée sur les preuves en Mars de cette année, des experts de renom provenant de diverses disciplines en discutèrent.

Günter Ollenschlager, chef de l’ÄZQ (l’Agence allemande pour la qualité dans la médecine) fait état d’une étude dans laquelle ses collègues analysèrent les directives médicales faisant des recommandations négatives (ne pas faire). Selon le domaine, la proportion de tels conseils pour l’omission de mesures est tout à fait différente. De nombreuses références, d’inutiles à nuisibles, peuvent être trouvées dans le traitement des douleurs rénales non spécifiques ou pour le traitement hormonal substitutif de la ménopause. En revanche, il existe peu de mesures déconseillées par les auteurs de la directive pour la polyarthrite rhumatoïde ou le diabète juvénile. De manière semblable au « Choosing Wisely » américain, les directives nationales allemandes pour les douleurs rénales recommandent de ne pas utiliser d’imagerie pour les plaintes aiguës sans preuve de complications dangereuses. Dans l’ensemble, conclut Ollenschlager dans sa présentation, des recommandations contre certains traitements ou médicaments sont souvent déjà intégrées dans les directives allemandes.

Hiérarchisation sans rationalisation ?

Dans de nombreux cas, la discussion amena également à critiquer le fait que les recommandations de « Choosing Wisely » sont parfois en partie incohérentes et opaques. Ainsi, les collègues américains d’oncologie clinique fondèrent leurs cinq points sur une recherche documentaire et une discussion ultérieure avec les experts des associations de l’oncologie, des groupes d’entraide et des grands médecins. Enfin, un comité de l’ASCO adopta leurs recommandations. Les médecins de premier plan en Radiologie et les représentants de différentes spécilaités optèrent plutôt pour un « top 5 » sans orientation externe. Une question qui reste sans réponse est de savoir si les autres recommandations pour les médecins dans les « Lignes directrices » sont aussi importantes, ou si une « hiérarchisation sans rationalisation » ne serait pas la meilleure façon de tirer le meilleur parti d’un budget de santé limité.

Néanmoins, Heiner Raspe, médecin de la population à l’Université de Lübeck, serait tout à fait favorable à une initiative allemande « Choosing Wisely ». Un point de vue qui est partagé par les médecins dans les pays voisins de l’Allemagne. « La liste donne aux médecins et aux patients le courage nécessaire, pour une fois, de ne rien faire », confirme son collègue bernois Drahomir Aujestik de l’Association des internistes suisses.

Pas le temps pour des explications détaillées

Mais en pratique, les vieilles habitudes empêchent souvent les nouvelles recommandations. C’est ce que Craig Pollack de l’Université Johns Hopkins à Baltimore, étudia : comment le comportement des médecins à l’évaluation négative du test PSA avait changé pour la prescription d’examens de la prostate. 38 pour cent des médecins interrogés ne changeraient pas leurs habitudes actuelles et continueraient à prescrire le test PSA. Seulement deux pour cent étaient prêts à suivre les recommandations de manière inconditionnelle. Les principales raisons pour les réponses négatives étaient le devoir des médecins de justifier leurs changements de comportement devant les patients et le manque de temps pour expliquer la nouvelle stratégie.

Du côté du patient, la confiance en leur propre médecin est très souvent supérieure à celle envers le conseil de plusieurs sociétés professionnelles. Mais même du côté des médecins, l’ignorance et parfois la méfiance envers des organismes de contrôle tels que l’IQWiG (Institut pour la qualité et l’efficacité des soins de santé) ou le comité mixte fédéral sont importantes, comme le député président DNEbM Daniel Strech le décrivit dans une enquête lors d’une présentation à la réunion annuelle de la référence de l’IQWiG.

« Shared Decision » : décision conjointe du médecin et du patient

« Les patients informés décident autrement. » Ainsi David Klemperer de l’Université de Ratisbonne plaide pour le modèle de « Shared Decision », qui constitue également la base du mouvement « Choosing Wisely ». Cela nécessite que les médecins non seulement comprennent les directives de traitement, les « à faire » et « à ne pas faire », mais aussi aient plus d’attention et de temps pour le patient. Il est censé être normal pour eux d’éduquer leurs patients sur les raisons de leurs suggestions de traitement. Mais, selon l’enquête par Klemperer et sa collègue Diercks pour Health Monitor 2011, cela est le cas de peu de médecins. Et il y a encore moins de patients qui demandent à leur médecin d’être traités en fonction des directives appropriées.

Selon les prévisions du réseau de la médecine fondée sur les preuves, « Choosing Wisely » devrait également devenir populaire en Allemagne – même lorsque les auteurs des lignes directrices ont fait un important travail. Les résultats du Workshop devraient donner un guide pour les actions à mener. Avec toute la diligence voulue, l’établissement de lignes directrices fondées sur les résultats d’études de « listes d’omission » pourrait conduire à un changement de conscience chez les médecins aussi bien que chez les patients. Ainsi, le « plus » et le « plus cher » ne sont pas toujours les meilleures alternatives.

9 note(s) (3.78 ø)
Médecine générale

Comments are exhausted yet.



Langue:
Suivre DocCheck: