Fibrillation auriculaire : dernière prise et fin ?

3. juin 2013
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En cas de fibrillation auriculaire, on parle principalement d’anticoagulation et d’ablation. Cependant, il y a une autre option : la fermeture de la communication inter-auriculaire avec une sorte de « bouchon ». Les premières études offrent de l’espoir. Mais certains tests de passage sont encore en suspens, comme la comparaison avec les nouveaux anticoagulants.

La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus commun. Actuellement, la prévalence s’élève à environ un à deux pour cent, écrivent le Dr Nicolas Geis et ses co-auteurs de l’Université de Heidelberg. Le fait qu’un traitement est habituellement nécessaire lors de FA, a une raison connue : le risque d’AVC est augmenté de façon significative, d’environ cinq fois par rapport aux patients sans FA. Chaque année, ce risque s’élève « à environ cinq pour cent tout groupe d’âge confondu », déclara Geis. On estime que près d’un tiers de tous les AVC sont causés par une FA. Parmi eux, selon les cardiologues Heidelberg, environ 20 pour cent courent le risque d’une thromboembolie cérébrovasculaire fatale, une autre proportion importante conduit à « une invalidité chronique ».

Les écueils bien connus de la pharmacothérapie

La FA non valvulaire est généralement traitée avec un anticoagulant, et maintenant plusieurs préparations différentes sont disponibles – en dehors du classique antagoniste de la vitamine K, les anticoagulants dabigatran, rivaroxaban et apixaban. Le traitement anticoagulant a quelques pièges. Par exemple, les antagonistes de la vitamine K : la fenêtre dite thérapeutique est étroite : si on en prescrit trop peu, l’anticoagulation ne sera pas suffisante, le risque d’AVC reste élevé, si on en prescrit un peu trop, il peut y avoir de graves hémorragies, voire mortelles. Se passer totalement de traitement anticoagulant n’est, bien sûr, pas une solution. Le message le plus important dans ce contexte est que les anticoagulants sont importants, répète le neurologue d’Essen, le Professeur Hans-Christoph Diener. Ce désir de lancer un avertissement a une bonne raison : dans la pratique clinique, selon Geis, seulement environ 50 à 60 pour cent des patients atteints de FA à risque élevé de complications thromboemboliques reçoivent un traitement par anticoagulants oraux. En outre, « environ 14 à 44 pour cent des patients ont une contre-indication à l’anticoagulation orale ».

De plus, l’ajustement de l’anticoagulation avec antagonistes de la vitamine K n’est pas toujours optimal. Il n’y a qu’une seule étude, réalisée récemment par le cardiologue de Regensburg, le Professeur Dr. Peter Sick, cité au Congrès de médecine interne à Wiesbaden, qui montre qu’il y a un certain potentiel d’optimisation. Ainsi, l’analyse des données provenant de 597 patients atteints de fibrillation auriculaire connue qui ont été hospitalisés en raison d’un premier accident vasculaire cérébral donna les résultats suivants : seulement dix pour cent des patients avaient une thérapie vitamine K dans l’intervalle-cible de l’INR, 29 pour cent étaient en-dessous, 29 pour cent recevaient un inhibiteur plaquettaire, deux pour cent en avaient deux. 29 pour cent n’avaient aucun traitement anticoagulant.

En outre, les essais cliniques pour les nouveaux anticoagulants dabigatran, rivaroxaban et apixaban montrèrent que, pour les patients concernés, l’ajustement des antagonistes de la vitamine K n’est pas toujours ce qu’il devrait être : le pourcentage des participants dans la fourchette normale de l’INR (TTR : time in therapeutic range) était en moyenne inférieur à 70 pour cent. Il convient de noter ici, cependant, que ce sont des moyennes, et il y avait même des hôpitaux avec de meilleurs taux, comme l’évaluation de l’étude de conformité du dabigatran le montra.

Thérapie sous-optimale « demande des alternatives »

Cependant, l’ajustement thérapeutique est souvent suboptimal chez de nombreux patients. Cela « demande des alternatives », déclara Peter Sick au Congrès d’internistes de Wiesbaden. Et : « Si on va par-là, on pourrait fermer l’oreillette gauche avec un « bouchon » ou un « parapluie » ». Ainsi, environ 90 pour cent des caillots en cas de FA se forment dans l’appendice auriculaire gauche. Actuellement, pour une telle fermeture, selon Sick, il existe deux implants approuvés par la CE : le Amplatzer Cardiac Plug (ACP) de la Société St. Jude Medical, qui a reçu la certification CE en 2008, et le « Watchman-Device » de Boston Scientific (certification CE 2005).

L’Amplatzer Cardiac Plug se compose d’un dispositif en trois parties souples auto-expansible en nitinol. Pour cet implant, il y a encore relativement peu de données, selon Sick, il existe une étude observationnelle multicentrique européenne portant sur 204 patients et une étude bicentrique à Hambourg. Au total à ce jour, les données sont disponibles pour une période de 1 214 mois-patients. Les données sur l’efficacité sont très prometteuses : si on se base sur un taux d’AVC annuel prévu de 5,6 pour cent, cela a entraîné une réduction de ce taux de 65 pour cent à 1,98 pour cent (basé sur 101 années-patient). Les complications lors de l’implantation sont l’inconvénient principal.

Il existe plus de données sur le « Watchmann Device ». Les données disponibles pour l’analyse ici sont de 1500 années-patients. Cet implant est aussi constitué d’une structure avec un cadre en nitinol auto-expansible. L’étude la plus importante jusqu’à présent sur l’implant fut publiée dans le « Lancet » en 2009 sous le nom « PROTECT AF ». Il s’agit d’une étude prospective randomisée dans laquelle cette thérapie mini-invasive fut comparée à un traitement par anti-vitamine K. Dans l’étude, sur une période d’observation de cinq ans, 800 patients furent inclus appartenant à 59 centres, 463 patients furent assignés au groupe de l’implant. Le TTR dans le groupe de contrôle avec la warfarine était en moyenne de 67 pour cent.

Une des principales conclusions de l’étude était que la méthode mini-invasive n’est pas inférieure aux médicaments. Dans le critère d’efficacité primaire contre AVC, embolie ou décès, le taux sur 1 500 années-patients était, dans le groupe de l’implant, de 3,0 pour cent et dans le groupe témoin de 4,3 pour cent, ce qui correspond à une réduction relative de près de 30 pour cent. La réduction du risque de mortalité toutes causes confondues était aussi élevée (3,2 contre 4,5 pour cent).

Problème : les paramètres de sécurité

L’ombre au tableau est le résultat des paramètres d’innocuité primaire dans l’analyse Intention-To-Treat au cours de laquelle les données de tous les patients qui avaient participé à l’étude furent évaluées. Ici, l’implant, avec un taux moyen du groupe de 5,5 par rapport à 3,6 pour cent, s’en tire clairement mal. L’évaluation « par protocole », à savoir l’évaluation des données des patients qui ont effectivement reçu l’implant ou l’anticoagulant, montra cependant selon Sick les faits suivants : « Le concept de la fermeture de la communication inter-auriculaire est absolument correct. Voici les résultats en pourcentage:

  • Critère d’efficacité primaire : 2.3 vs 4.1
  • Critère de sécurité primaire : 1,3 contre 3,6
  • Taux de complications graves : 4,6 contre 8,6
  • Taux global de mortalité : 2,9 vs 4,4
  • Taux de saignements majeurs : 1,1 contre 2,1.

Les données actuelles des 45 mois de l’étude montrent encore aujourd’hui que l’implant n’est pas seulement aussi bon, mais aussi nettement meilleur que la warfarine en efficacité primaire. Cependant, dans les données de sécurité en vigueur, la warfarine s’en sort mieux que la fermeture de la communication inter-auriculaire. Cependant, cette différence n’est plus significative contrairement aux résultats précédents. Les nouvelles données de l’étude sur 2621 années-patients viennent juste d’être présentées lors d’une conférence de la société américaine du rythme cardiaque à Denver.

Voici les données actuelles (analyse « intention to treat ») concernant l’efficacité :

  • Critère d’évaluation primaire (accident vasculaire cérébral, embolie, décès d’origine cardiovasculaire ou inexpliqué) : risque relatif 0,60, soit une réduction relative de 40 pour cent (taux d’événement 2, 3 contre 3,8 pour 100 années-patients)
  • Mortalité globale : risque relatif 0,66 (taux d’événement 3,2 contre 4,9 pour 100 années-patients)
  • Mortalité cardio-vasculaire : risque relatif de 0,40 (taux d’évènement 1,0 contre 2,4)
  • AVC : risque relatif 0, 68 (taux d’événement 1,0 contre 2,4).

Voici les données actuelles de sécurité, ce résultat n’est pas statistiquement significatif : le critère principal de tolérance (épanchement péricardique, une hémorragie sévère, accident vasculaire cérébral dans le cadre de la pose, accident vasculaire cérébral hémorragique, embolie de l’implant) : risque relatif 1,17, soit une augmentation de 17 pour cent, au détriment de l’implant.

Les nouvelles données peuvent également être d’un grand intérêt pour la FDA. Parce que, en Mars 2010, les autorités américaines eurent des préoccupations sur la sécurité qui vont contre l’autorisation de mise sur le marché et exigèrent de nouvelles données à l’étude. Pendant ce temps, les données du registre non randomisées (CAP : continued access trial) pour d’autres patients qui ont été traités selon les critères de l’étude PROTECT-AF avec l’implant de Watchman furent disponibles. L’analyse montre une réduction significative des complications périprocédurales avec l’expérience croissante des chirurgiens. L’incidence de l’épanchement péricardique nécessitant un traitement n’était que de 2,2 pour cent. Il n’y avait alors presque plus d’AVC périoprocédural.

Bien, mais données préliminaires

En raison de la demande de la FDA, l’étude appelée PREVAIL fut lancée en Novembre 2010. Selon le chef d’étude, le Professeur David R. Holmes, de la Mayo Clinic à Rochester, 407 patients avec FA non valvulaire paroxystique, persistante ou permanente furent divisés au hasard entre le groupe de l’implant (n = 269) ou le groupe warfarine (n = 138). Comparativement aux patients de l’étude PROTECT-AF, ces patients étaient un peu plus malade, le score CHADS2 devait être d’au moins 2 (en moyenne, il était de 2,6 ; dans l’étude PROTECT AF, il était de 2,2). Environ 20 pour cent des opérateurs devait être « nouveaux », donc ne pouvaient avoir aucune expérience concernant l’intervention (sauf une petite formation). En outre, 40 pour cent des patients devaient être suivis par de tels « débutants » et être traités dans des hôpitaux dans lesquels il n’y avait jusqu’alors pas d’expérience avec le processus.

Le peu de données relatives aux patients obtenues jusqu’à présent – 58 patients dans le groupe implant, 30 dans le groupe témoin – montrent une amélioration du taux de réussite de l’implantation. Il s’établit à 95,1 pour cent au moins. Dans l’étude PROTECT-AF, il était de 90,9 pour cent et dans l’étude de registre 94,3 pour cent. Deux des trois différents critères d’efficacité primaires ont été atteints, le taux de complications vasculaires était de 4,4 pour cent, soit beaucoup moins que celui de 8,7 pour cent dans l’étude PROTECT, le taux d’AVC était dans la période d’observation de 18 mois extrêmement faible avec 0,7 pour cent.

Une conclusion

La fermeture minimalement invasive de la communication inter-auriculaire, déclara Peter Sick, « a déjà trouvé une place « dans » son hôpital ». Il croit aussi que cette méthode sera à l’avenir de plus en plus utilisée dans les hôpitaux. Mais il y a des choses indéniables : il manque encore des données à plus long terme, ainsi que de bonnes analyses du rapport coût-efficacité. De même, il reste « l’examen de passage », la comparaison avec les nouveaux anticoagulants. On peut demander si ces données utiles mais très coûteuses pour les entreprises seront accessibles dans un avenir proche. Mais on peut dès maintenant voir le côté positif : la thérapie profite beaucoup de la diversité.

2 note(s) (4.5 ø)
Cardiologie, Médecine

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