Lichen scléreux : Porcelaine dans l’utérus

20. avril 2012
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Le lichen scléreux, une inflammation du tissu conjonctif, est considéré comme une maladie rare chez les femmes ménopausées. Des études montrent que les jeunes sont plus souvent touchés qu’on ne le pense. Les chercheurs n’ont jusqu’à présent pas découvert ce qui déclenche le processus inflammatoire, mais il existe plusieurs circonstances suspectes.

Initialement, cette affection passe souvent inaperçue : nombreuses sont les tristes histoires qui commencent par une démangeaison non spécifique et un érythème – symptômes évoquant plutôt une maladie fongique et qui sont généralement traités de façon indépendante chez les patientes. Mais derrière cela peut se cacher un lichen scléreux (LS).

Découverte fortuite

Lorsque les personnes concernées vont voir un dermatologue ou un gynécologue, le médecin remarque particulièrement des cicatrices blanches comme de la porcelaine dans le vagin. Si ce n’est pas traité, les lèvres de la vulve et le clitoris peuvent être diminués par cette atrophie à long terme. Puis, avec des ouvertures corporelles plus étroites, la douleur à la défécation, la miction ou des rapports sexuels sont inévitables. Le LS n’est pas aussi rare qu’on le croit : il est probable que jusqu’à un pour cent des femmes de tout âge soient atteintes, de nombreux patients restent asymptomatiques dans un premier temps, de sorte que leur maladie est découverte fortuitement lors d’un dépistage. D’autres ne prennent le chemin du cabinet médical que bien trop tard, à cause de la honte qu’ils éprouvent. Les parents doivent aussi faire attention aux signes de LS que pourraient présenter leurs enfants.

Ah, les enfants…

Des études récentes montrent que la pertinence de la souffrance a été particulièrement sous-estimée chez les garçons : le LS peut conduire à un phimosis. Par conséquent, tout phimosis constaté doit également être inspecté sous cet angle. Les collègues opèrent actuellement la plupart du temps sans effectuer d’examen histologique. Si trop peu de tissu a été enlevé, cela peut conduire à des récidives ainsi qu’à des infections de l’urètre.

Chez les jeunes filles, la situation est critique par d’autres aspects : l’apparence du LS est semblable aux conséquences d’un abus sexuel. D’un autre côté, la violence sexuelle avec ce qu’on appelle l’effet isomorphe, peut présenter un tableau similaire à l’affection pendant quelques heures ou quelques jours – cela veut donc dire que nos collègues doivent agir avec précaution. Le LS fonctionne par poussées, contrairement à d’autres irritations de la peau, ce qui suggère une maladie auto-immune, ce qui implique la présence d’indices dans le sang.

Bataille dans le corps

Depuis longtemps, les indices s’accumulent pour une implication du système immunitaire : les chercheurs déclarèrent avoir observé chez 64 des 86 patients atteints de LS une réactivité du sang à la protéine de matrice extracellulaire (ECM1), alors que dans le groupe de contrôle seulement six des 85 échantillons étaient positifs. Dans la recherche de facteurs déclenchant, les dermatologues n’ont toujours rien découvert, mais ils purent au moins observer une comorbidité avec d’autres maladies auto-immunes : dans le cadre d’une analyse rétrospective, les collègues évaluèrent les dossiers médicaux de 82 patients, chez lesquels le LS fut confirmé par biopsie. Quinze patients avaient une maladie thyroïdienne (en particulier des thyroïdites de Hashimoto), six un diabète sucré de type 1, cinq de l’asthme, et cinq souffraient d’autres maladies auto-immunes. Il s’agissait notamment de lupus érythémateux, de vitiligo, de gastrite auto-immune et de perte de cheveux circulaire. Dans les couches de la peau ont été trouvés beaucoup d’autres agents pathogènes.

The Usual Suspects

Les infections à papillomavirus humain (HPV) sont au centre de l‘attention. La question discutée très controversée est de savoir si le LS ou le VPH seul provoque quelques rares cas de carcinomes de l’épithélium pavimenteux. Les instructions multidisciplinaires pour le diagnostic et le traitement du cancer de la vulve indiquent que le LS est considéré comme un facteur de risque non associé à l’infection. Plusieurs travaux estiment que la probabilité de cancer chez les femmes est de moins de cinq pour cent des cas, les hommes touchés sont encore plus rares. La piste suivante : en Autriche, des dermatologues ont trouvé des borrélies dans 38 biopsies de LS sur 60, en particulier pendant les phases inflammatoires de la maladie. Si ces résultats se confirment, toute la thérapie du LS serait à repenser : à l’heure actuelle, les traitements se concentrent sur le contrôle de l’inflammation et non de l’action antivirale ou antibiotique.

Lubrifier, lubrifier, lubrifier

Chez les femmes, les processus inflammatoires peuvent actuellement être tenus en échec, mais on n’aboutit pas à la guérison. Le standard à ce niveau est l’application de corticostéroïdes topiques – en commençant par une thérapie de choc avec le propionate de clobétasol, puis en passant à des agents plus doux tels que l’hydrocortisone. En outre, des crèmes à base d’émulsion hydrolipidique sont utilisées comme soin de base pour régénérer la barrière cutanée. Sinon les stress mécaniques conduisent rapidement à des fissures et sont des points d’entrée idéaux pour les microorganismes.

Comme second choix, il y a l’utilisation d’immunosuppresseurs comme le tacrolimus ou pimécrolimus. Dans une étude contrôlée, randomisée et en double-aveugle, les chercheurs comparèrent l’effet du clobétasol du pimécrolimus. 38 patientes chez lesquelles un LS avait été détecté par biopsie participèrent à cette étude. Après douze semaines, on obtint les premiers résultats : le clobétasol eut un effet positif sur les processus inflammatoires, et dans les deux groupes les démangeaisons, sensations de brûlure ou douleurs s’améliorèrent de manière presque comparable. D’après ces données, les auteurs conclurent qu’à la fois le pimécrolimus et le clobétasol sont efficaces et adaptés pour le traitement du LS. Ils recommandent toutefois, d’utiliser la corticothérapie en première intention car on ne connait pas encore les effets à long terme des immunosuppresseurs topiques dans le traitement d’entretien et la prophylaxie. Le pimécrolimus et le tacrolimus ont peut-être un autre avantage : à la différence des stéroïdes, ils ne passent à travers la peau qu’au niveau des régions lésées. Avec le déroulement du processus de cicatrisation, on suspecte que leur résorption peut ainsi diminuer.

Circoncire et oublier

Lorsque les hommes doivent être traités, la pharmacothérapie primaire aide très peu, et les collègues passent par le scalpel. Leur conclusion : dans le cas d’une exécution correcte de la circoncision, les lésions sont retirées dans plus de 90 pour cent des cas, et alternativement les dermatologues ont de bons résultats avec la cryochirurgie. Cependant, sans prophylaxie topique, on observe une récidive dans un maximum de 45 pour cent des cas, principalement sur le gland ou dans l’urètre. Bien sûr, sans critères basés sur les résultats d’analyse, la prophylaxie ne peut pas fonctionner à long terme.

Ligne directrice en retard

Les différences dans le traitement des femmes et des hommes sont en elles-mêmes un défi pour les gynécologues, les pédiatres et les chirurgiens. Les collègues allemands demandent depuis un certain temps d’assembler un guide multidisciplinaire pour le diagnostic et le traitement du LS – comme par exemple ce qui existe déjà au Royaume-Uni.

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1 commentaire:

Lichen scléreux
Ah, un autre mal pour le sexe !
Si l¿étiologie est inconnue, il est tout fait logique d¿incriminer, le HPV, Borrelia, les Maladies Auto-immunes (avec la mise en évidence de la protéine extracellulaire ACM1).
Quant aux approches thérapeutiques, même si elles ne sont pas de consensus en Allemagne, l¿exérèse chirurgicale ou la cryochirurgie, suivie de l¿application des anti-inflammatoires stéroïdiens topiques (propionate de Clobétasol, supplée par l’Hydrocortisone), ou des immunosuppresseurs topiques (Tacrolimus, Pimécrolimus) ont valeur de faire la preuve d¿une efficacité thérapeutique.
Dr Michael Van Den, vous rapporte là, un autre intérêt de la circoncision des garçons. Il permet d¿enlever le nid de genèse d¿un éventuel lichen scléreux dans et/ou sur le prépuce.
Vues les conséquences douloureuses et handicapantes de l¿excision, Serait-il pertinent de mener une étude comparative de la prévalence du lichen scléreux chez les femmes excisées et non-excisées ?

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