Troubles somatoformes : celui qui n’a rien

23. mai 2013
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Environ 30 pour cent des patients quittent le cabinet d’un médecin avec des douleurs physiques, mais sans amélioration. Les personnes atteintes de troubles somatoformes sont un énorme fardeau pour les systèmes de sécurité sociale.

Le patient, Monsieur S. ressent une douleur dans la poitrine gauche. Il va chez le médecin – qui lui explique globalement que toutes ses analyses sont normales. M. S. obtient un analgésique. Les douleurs s’aggravent. Même le médecin interniste ne peut pas détecter de résultats pathologiques. Monsieur S. est admis à l’hôpital pour un examen plus approfondi. Encore une fois, après des analyses approfondies, RAS. Les fonctions organiques sont correctes. Mais les plaintes se multiplient. M. S. ne peut pas dormir, et un peu plus tard, il devient même inapte à travailler. Il souffre d’un trouble somatoforme. Les concernés ont des douleurs aussi vraies que dans une maladie physique, mais sans qu’elle soit présente.

Les symptômes sont causés exclusivement par le système nerveux et peuvent être exprimés de nombreuses manières : le plus souvent, on observe des maux de dos ou de tête, de la fatigue, des nausées, des irritations du côlon ou une détresse respiratoire. Les médecins ne trouvent cependant aucune explication biologique adéquate à cela. « Ce sont plutôt les facteurs psychologiques qui sont cruciaux », explique le Professeur Dr. Wolfgang Herzog, directeur médical du département de médecine interne générale et de psychosomatique, Hôpital universitaire de Heidelberg.

Malade sans preuve

Même le Dr Manfred Stelzig, spécialiste en psychiatrie et en neurologie et psychothérapeute pour la psychanalyse et le psychodrame, a abordé la question. Il considère son livre paru en Mars 2013, intitulé « Malade sans preuve » (« Krank ohne Befund »), comme un acte d’accusation. Depuis des décennies, la littérature qui traite de cette question est en augmentation. Les arguments factuels présentés depuis des années sont portés à la connaissance générale de manière polie, intéressée et sont finalement approuvés – mais le système conventionnel pour le traitement de maladies organiques sera toujours défendu avec opiniâtreté. Et pas seulement à la grande déception des patients. Même les institutions de sécurité sociale dépensent des sommes énormes. Les troubles somatoformes ne sont pas des questions circonscrites à un seul domaine.

Un tiers de tous les patients affectés

« 30 pour cent des patients arrivent avec des problèmes de santé mentale dans le cabinet du médecin de famille où ils rencontrent un système qui soigne en premier lieu la somatisation », a déclaré le Dr Matthias Burkard, spécialiste de médecine psychosomatique, psychanalyse et psychothérapie de l’hôpital de la Croix-Rouge à Berlin Westend. « Ce nombre augmente de manière significative, jusqu’à 50 pour cent, si on ne considère pas le nombre de patients, mais si on mesure la quantité d’analyses. En fonction de la spécialisation, les fréquences varient, comprises entre 37 pour cent pour le dentiste et 66 pour cent en gynécologie », écrit Stelzig.

Gros usagers

Les patients souffrant de troubles de somatisation sont ce qu’on appelle de « gros usagers » du système de soins de santé, ils utilisent en moyenne le système social neuf fois plus qu’un patient moyen. Diagnostic multiple, hospitalisations fréquentes et congés-maladie sont la source des coûts énormes. Le patient « malade sans preuve » cause, selon Stelzig, en moyenne, des coûts en externe 14 fois plus élevés que la moyenne des dépenses par habitant. Les frais d’hospitalisation s’élèvent à six fois plus. « Notre système de soins de santé finance les examens physiques, mais il manque souvent au médecin du temps et une incitation financière pour réellement discuter », dénonce Herzog. Pourquoi personne ne se rebelle contre cet état de fait ?

Concentration trop importante sur les troubles somatiques

Le plus gros problème est le manque de connaissance des personnes concernées. Stelzig le résume comme suit : « l’homme qui souffre veut une opération, un plâtre, un médicament. C’est comme ça qu’il a été éduqué. Et donc ce qu’il a appris. Et malheureusement, c’est aussi ce que la plupart des médecins fait ». Cet esprit collectif se maintient parce que, pour la plupart des gens, il n’est pas toujours évident que leur psychisme, en réponse à une variété de surmenage, subit des dégâts et que des symptômes physiques puissent aussi y être associés. L’influence des décennies de modèle traditionnel sont tellement fortes que la douleur ou d’autres symptômes physiques doivent avoir une cause organique.

Comme origines possibles, on trouve notamment une dépression somatisée, un trouble anxieux, des séquelles physiques d’un traumatisme psychologique ou des troubles somatoformes ou fonctionnels – une combinaison complexe de facteurs tels que la prédisposition génétique, les problèmes sociaux et les troubles psychologiques. Toutefois, ces diagnostics ne sont pas posés chez plus de la moitié des personnes touchées, comme l’indique Stelzig. C’est triste pour les patients et une honte pour notre système de soins de santé.

Dossiers médicaux épais, long chemin de croix

« Être physiquement malade est socialement accepté », explique Stelzig ; « être accablé moralement, souffrir de stress, est également reconnu ». Cependant, souffrir émotionnellement de telle sorte que se développe une maladie mentale ou physique, ce n’est pas seulement peu reconnu, mais aussi stigmatisé et déprécié. Cela fait peur et est condamné par une tendance à l’exclusion de la société. Une raison possible pour laquelle le patient « malade sans preuve » a souvent derrière lui des années d’odyssée médicale avant d’être traité correctement. « Les patients souffrant de troubles somatoformes viennent généralement nous voir après sept ans avec un dossier médical épais », a déclaré le Dr Burkard. Ces troubles somatoformes sont pourtant inclus depuis 1992 dans le répertoire européen des maladies du CIM (Classification statistique internationale des maladies et problèmes de santé connexes).

Alors, quel est le problème ?

« Nous pouvons nommer les phénomènes, faire un diagnostic et proposer un plan de traitement significatif », écrit, énervé, le conférencier de l’Université privée de médecine-Paracelsus de Salzbourg, de l’Université du Danube Krems et de l’Université d’Innsbruck, Stelzig. Le seul problème est que la connaissance des faits, a pris trop peu de place dans l’esprit des médecins, mais aussi des personnes touchées. Mais assez pleurniché, comment pourrions-nous faire mieux ?

Les options thérapeutiques

Tout d’abord, une relation de confiance entre le médecin et son patient est importante. « Il est essentiel de passer suffisamment de temps à expliquer au patient les mécanismes pour permettre une meilleure compréhension et construire une base de confiance. Si la pression due à la salle d’attente bondée est palpable, il ne sera guère possible de prévoir suffisamment de temps », écrit Stelzig. Dans ce cas, il recommande, même si l’incitation financière est faible, un rendez-vous supplémentaire et / ou à adresser le patient à un spécialiste en psychiatrie ou en médecine psychothérapeutique.

En outre, la communication entre le médecin et le patient est importante. Le pire message est le suivant : « Vous n’avez rien ». Tout aussi contreproductives, il y a les déclarations telles que : « Du point de vue organique, vous allez bien, donc cela doit être soit psychologique soit psychosomatique ». Même des conseils bien intentionnés sur comment se détendre, changer de rythme ou l’idée de partir en vacances provoquent la résistance du patient et ne résolvent pas le problème, selon Stelzig.

Une contribution importante à la formation des médecins généralistes et spécialistes a été l’inclusion de ce qui a été nommé la prise en charge basique psychosomatique en ambulatoire (accords de psychothérapie de la KBV et l’assurance maladie en 1987) et dans le système de formation continue de l’Association fédérale médicale (1992). Ainsi, les médecins peuvent se former dans les académies et les instituts en soins psychosomatiques de base.

SpeziALL innove

Comme en cas d’évolution compliquée, il est recommandé un traitement par le médecin généraliste et le psychosomaticien, une équipe Heidelberg a développé un modèle de thérapie collaborative appelée « speziALL ». Cela signifie groupe d’intervention rapide généraliste-psychosomatique spécialisé. « Le plus important dans speziALL est que le médecin généraliste et le psychosomaticien offrent conjointement une thérapie de groupe, dans le cabinet du médecin de famille », explique le Dr Rainer Schäfert, médecin responsable de l’étude du Département de médecine interne générale et psychosomatique, Hôpital universitaire de Heidelberg. Beaucoup de patients veulent être traités par leur médecin généraliste et rejettent la psychothérapie dans un premier temps. « Dans speziALL, les blocages des patients sont nettement plus faibles », ajoute Dr. sc hum. Dipl.-Psych. Claudia Kaufmann, la psychologue responsable de l’étude.

En dix séances de groupe hebdomadaires, les patients reçoivent des informations sur les facteurs biologiques, sociaux et psychologiques qui déclenchent les symptômes. Ils échangent des informations sur leurs douleurs, les causes et les stratégies d’adaptation possibles et apprennent à se détendre.

D’importantes améliorations quantifiables

La thérapie de groupe speziALL semble être couronnée de succès : il a été constaté que la qualité de vie psychologique a été plus améliorée dans le groupe speziALL par rapport à d’autres patients, ils se sentaient moins restreints dans leur vitalité, dans les contacts sociaux ou dans leur efficacité au travail. En outre, les symptômes physiques ont diminué. Le nombre de consultations chez le généraliste a diminué de façon significative après le traitement pour ces patients. « Du point de vue de l’économie de la santé, speziALL a un bon rapport coût-bénéfice», explique Schäfert. Une approche qui nous donne de l’espoir, et peut ouvrir une nouvelle voie.

Il est temps pour une remise en cause ?

« Dans notre société occidentale, les maladies physiques sont fortement surestimées », a déclaré le Dr Burkard. Environ 90 pour cent des médecins s’occuperaient exclusivement de maladies somatiques. Le Dr. Stelzig lance un appel : « Laissons enfin plus de place au pouvoir du psychisme dans la médecine conventionnelle ».

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