Psychocardiologie : Freud dans l’atrium

7. mai 2013
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Avoir le cœur brisé dans le sens proverbial : une charge émotionnelle forte peut se manifester par une cardiomyopathie de stress ou une maladie coronarienne. À l’heure actuelle, un travail interdisciplinaire est nécessaire - un cas pour la psychocardiologie.

Douleurs thoraciques, nausées et essoufflement : pour cette patiente âgée aux urgences, beaucoup penseraient à un infarctus du myocarde. Les collègues furent plus surpris quand ils ne trouvèrent ni thrombose ni sténose. Un problème de santé mentale – quelques mois avant son mari était mort – ont conduit à des troubles, réversibles à court terme, de la contraction ventriculaire gauche. Après quelques heures, les symptômes avaient disparu.

L’étrange cas du poulpe

Ce n’est pas un cas isolé dans la littérature médicale de rapporter une cardiomyopathie dite de Tako-Tsubo après l’accumulation de situations de stress extrême. Cependant, cette cardiomyopathie de stress, aussi appelée Broken-Heart-Syndrom, a un tableau clinique clairement défini. Souvent, des femmes de 62-75 ans sont touchées. Selon les pays, le chiffre est de 1,0 à 2,6 pour cent des patients atteints de syndrome coronarien aigu. Tako-Tsubo ressemble à un poulpe avec un cou étroit et un corps bulbeux. La forme n’est pas sans rappeler les images échographiques du cœur des patients. Le sommet en forme de ballon est typique.
Quelques détails : dans le syndrome de Tako-Tsubo, on observe une akinésie apicale et une hyperkinésie basale, sous la forme inverse, les médecins observent une akinésie basale et hyperkinésie apicale, et dans le type médioventriculaire, une hyperkinésie basale et apicale est décrite. Les marqueurs sanguins tels que la créatine kinase ou la troponine sont légèrement augmentés. Les cardiologues conseillent une surveillance médicale intensive, incluant le contrôle des symptômes, de nombreux patients se rétablissent rapidement après s’être remis de la crise et ont un excellent pronostic à long terme.

Le stress dans le sang

Les chercheurs n’ont pas encore complètement découvert comment arrive une cardiomyopathie de Tako-Tsubo, mais il y a des hypothèses plausibles. Dans le sang des patients, les médecins trouvèrent des niveaux significativement élevés d’hormones de stress, principalement l’adrénaline et la noradrénaline. Comme indice possible, il existe une étude de cas précédente, qui a été confirmée plusieurs fois depuis : les patients présentant un phéochromocytome montrent des symptômes de type Tako-Tsubo. Cette tumeur produit, entre autres, de l’adrénaline et de la noradrénaline. La tristesse, l’anxiété, le stress, la colère, mais aussi les événements joyeux comme gagner à la loterie, ont des effets similaires sur le cœur. Ainsi, les cardiologues observèrent après des catastrophes naturelles ou des attaques terroristes une augmentation significative de Tako-Tsubo. Dans le cœur, la densité des récepteurs β-adrénergiques est particulièrement élevée, ce qui pourrait expliquer une forte réponse inadéquate aux catécholamines.
Les récepteurs sont couplés aux protéines G (Gs et Gi). Après inactivation de la Gi par des toxines, les symptômes disparurent chez les animaux, mais les souris moururent à la suite d’un blocage de ces récepteurs. Le sensibilisateur calcique lévosimendane montre des effets similaires sans influence sur la mortalité.

Le cœur dans un étau

Alors que la cardiomyopathie de Tako-Tsubo reste dans de nombreux cas sans conséquences pour les patients, la souffrance mentale peut aussi conduire à des maladies beaucoup plus graves. La maladie coronarienne (CHD) ou l’infarctus du myocarde surviennent beaucoup plus souvent chez les personnes déprimées que dans les groupes de contrôle d’une maladie cardiovasculaire similaire, mais sans troubles de santé mentale. Des méta-analyses sur plus de 100 000 personnes issues d’études basées sur la population montrèrent un risque relatif de 1,60 à 1,90. L’anxiété et la dépression augmentent, chez les patients prédisposés, le risque de mourir d’une maladie coronarienne. D’un point de vue médical, les pathologies psychiatriques sont donc sur un pied d’égalité avec le diabète de type 2, le tabagisme, l’hypercholestérolémie et l’hypertension.
Les patients déprimés en surpoids (IMC> 30) ont un risque de maladie coronarienne trois fois plus élevé par rapport au groupe de contrôle sans souffrance mentale. Les médecins conseillent donc de rechercher spécifiquement, en plus de l’histoire cardiaque, des troubles psychiatriques et d’initier un traitement approprié. Cependant, l’inverse s’applique également : les patients atteints de cardiopathie congénitale ont souvent des troubles de la santé mentale. Une étude avec 135 patients ayant subi un pontage des artères coronariennes montra qu’ils souffrirent souvent après l’opération de dépression et d’anxiété, indépendamment de la réussite de l’opération.

Feu biochimique continu

Les chercheurs tentent maintenant d’établir un lien entre les maladies. Les patients dépressifs font moins attention à leur santé. Ils fument en moyenne plus souvent, mangent moins sainement, consomment plus d’alcool et pratiquent rarement un sport. En outre, les mécanismes biochimiques pathogènes jouent un rôle important, avec des conséquences négatives pour le cœur et les vaisseaux sanguins. Le stress active l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, qui conduit, par l’intermédiaire du Corticotropin Releasing Factor et de l’hormone adrénéocorticotrope à une augmentation de la sécrétion de cortisol. Dans le sang des patients atteints de CHD, de nombreuses molécules immunologiquement actives sont également détectées : des protéines de phase aigüe et des cytokines pro-inflammatoires activent les plaquettes et la tendance à la coagulation augmente.
Les cardiologues trouvèrent également des preuves qu’il existe une dysfonction endothéliale comme précurseur d’une athérosclérose plus tardive. Dans le même temps, le stress affecte le système nerveux autonome, dont la régulation a un effet fatal sur le rythme cardiaque. Le muscle cardiaque s’adapte au stress externe de la manière la pire, la fréquence cardiaque et le rythme cardiaque augmentent.

Recommandations pour la pratique

Compte tenu de ces données, on conseille, dans la prise en charge des patients coronariens, de rechercher si la symptomatologie dépressive est présente. Comme premiers indices, il existe des questions assez simples sur une éventuelle dépression, tristesse ou désespoir, ainsi que pour l’intérêt potentiellement réduit pour les activités et les contacts sociaux. Récemment, la société allemande de recherche en cardiologie et circulation a mis à jour un article de positionnement sur ce thème. Avec le plus haut niveau de preuve A et le plus haut niveau de recommandation I, les auteurs recommandent de considérer les facteurs psychosociaux dans l’évaluation du risque de maladie coronarienne.

En outre, les patients ayant subi une chirurgie cardiaque doivent être soignés par des équipes interdisciplinaires qui traitent des troubles psychologiques du stress. Comme recommandation IB, la société professionnelle appelle à traiter des conditions connexes telles que la dépression comme une prévention primaire de la maladie coronarienne. Les patients avec une telle comorbidité doivent être traités avec des antidépresseurs, de préférence ISRS, après les événements coronariens aigus.

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Cardiologie, Médecine, Psychiatrie

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