Anévrisme : dépiste-moi, dépiste-moi, dépiste-moi !

18. avril 2013
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Souvent, le hasard décide à quel moment un anévrisme frappe. Des programmes de dépistage dans d’autres pays montrent qu’une inspection de routine de l’aorte peut valoir la peine. En Allemagne, la recherche de cette bombe à retardement biologique pourrait bientôt être confiée à l’assurance maladie.

Le cas de la journaliste sportive Monica Lierhaus permet de donner un sens au mot « anévrisme » pour de nombreux profanes. Lors d’une intervention qui devait permettre d’éliminer un petit anévrisme d’une artère cérébrale, il y eut des complications, après lesquelles Lierhaus fut placée dans un coma artificiel qui dura 4 mois. Plus d’un million de personnes en Allemagne ont une faille importante dans leur système vasculaire. La plupart ne savent rien du danger mortel qui affecte principalement deux régions du corps. En dehors de la forte probabilité de mourir après une rupture, les patients porteurs d’anévrismes cérébraux et aortiques ont peu de choses en commun.

La rupture est généralement fatale

Ces excroissances des artères du cerveau, qui apparaissent lors de clichés du crâne, sont généralement découvertes fortuitement. Cela est aussi parfois vrai pour les anévrismes aortiques. Cela devrait changer, cependant, selon les aspirations des chirurgiens vasculaires allemands. Par exemple, Hans Henning Eckstein de l’Université technique de Munich se bat depuis des années pour un dépistage échographique régulier de l’aorte. « Plusieurs grandes études bien réalisées font apparaître clairement que si un examen préventif était mené, il y aurait moins de ruptures d’anévrismes. »

À partir de coupes, les épidémiologistes évaluent les anévrismes de grands vaisseaux à une fréquence d’environ deux à trois pour cent. Les hommes sont beaucoup plus concernés. Contrairement aux anévrismes du cerveau, la fréquence des anévrismes vasculaires chez eux est environ cinq fois plus importante que chez les femmes. Quatre patients sur cinq ne survivront pas à la rupture. Si le médecin dépiste à temps la destruction avancée d’un vaisseau, une réparation avec un cathéter sans chirurgie ouverte peut aussi aider à prévenir la fissure (DocCheck rapporta en 2010 dans un message vidéo l’existence de l’« EVAR », la réparation endovasculaire des anévrismes). Cette méthode est relativement plus chère, mais plus sûre du point de vue de la mortalité péri-opératoire : environ 5 pour cent pour la chirurgie ouverte, contre 2 pour cent pour la réparation endovasculaire.

Dépistage : réduction de la mortalité de 40 pour cent

Aux États-Unis, au Royaume-Uni, en Italie, en Suède et en Australie, les hommes à l’âge de la retraite font au moins une fois un dépistage aortique. Des États-Unis et surtout d’Angleterre proviennent d’importantes études pour savoir si l’échographie de l’aorte apporte vraiment quelque chose. Dès 1997, en Angleterre, la « UK Multicenter Aneurysm Screening Study » (MASS) commença. Elle est aujourd’hui, après 13 ans de suivi, évaluée pour la dernière fois, et publiée dans le « British Journal of Surgery ». Les chercheurs observèrent attentivement les principales artères de 27 000 hommes âgés de 65 à 74 ans et comparèrent le sort de leurs sujets avec un groupe témoin de même taille qui ne fit pas de dépistage.

Les anévrismes d’une taille de plus de trois centimètres furent examinés régulièrement et opérés selon les besoins. Alors que 224 patients dans le groupe de dépistage décédèrent d’une rupture d’anévrisme, ils étaient de 381 dans le groupe témoin, le risque a donc été réduit de plus de 40 pour cent. MASS est, tout simplement, en raison du nombre élevé de participants et du suivi à long terme, l’étude de dépistage d’anévrisme la plus importante réalisée dans le monde entier. Comme il s’agit d’une négative détection « négative » par un dépistage unique, le taux de mortalité augmente 8 ans après à cause de l’émergence de nouveaux anévrismes. Cependant, la prévention est efficace selon les calculs du British Health Service (NHS). Par année de vie gagnée, une campagne comme celle-ci sur toute la population coûterait environ 23 000 euros. Le coût de l’échographie aortique est d’environ 8 700 euros.

Recommandation opératoire à partir de 5 cm

Chez les hommes, à partir d’une taille d’environ 5,5 cm, la chirurgie des anévrismes est nécessaire. De plus, le taux de mortalité due à la rupture est supérieur à la moyenne de la mortalité d’une procédure chirurgicale. Si le médecin détermine l’existence d’un anévrisme avec une taille plus petite, le patient doit d’abord attendre et avoir des contrôles réguliers. Si la taille augmente de manière régulière, le plus souvent c’est parce que les anévrismes massifs se développent plus rapidement, comme le décrit une méta-étude très récente dans « JAMA ». Pour une taille de protubérance de trois centimètres, on s’attend à une rupture après une période de trois ans, mais avec une protubérance de cinq centimètres, cette période n’est plus que de quelques mois. Chez les femmes, selon les auteurs de l’article, il est nécessaire de poursuivre les recherches afin de formuler des recommandations pour le dépistage et le suivi. Pour les cas problématiques il y a déjà des règles édictées. Chez les fumeurs, la protubérance se développe plus rapidement, des anévrismes de formes irrégulières rompent plus facilement, même s’ils sont de petite taille.

Anévrisme cérébral : un sur cent rompt chaque année

En cas d’anévrismes cérébraux, les proportions changent et les risques ne sont pas connus avec précision par manque de découverte pertinente. Une étude japonaise de l’année dernière enquêta sur 6 700 anévrismes non rompus et arriva à une moyenne de 0,95 pour cent par année. En comparaison à ceux d’une taille de trois à quatre millimètres, ceux d’une taille de un à deux centimètres et demi ont un risque de rupture neuf fois plus élevé, et pour ceux de plus de 2,5 cm, le risque est augmenté de 70 fois. Bien que le taux de survie d’une hémorragie sous-arachnoïdienne a augmenté ces dernières années de près des deux tiers, près de la moitié des survivants souffrent de dommages cognitifs à cause d’une fissure.

La formation d’un anévrisme est renforcée par des composantes génétiques. Ainsi, le risque de présenter ces faiblesses vasculaire est multiplié par cinq quand un parent (au premier degré) en est atteint. Dans cette situation, de nombreux experts recommandent un dépistage. La Société allemande de neuroradiologie (DGNR) s’est déjà prononcée contre un programme de dépistage de masse des anévrismes cérébraux. En effet, le sentiment de vivre avec une « bombe à retardement » dans la tête est, pour de nombreux patients, simplement insupportable. Tout comme dans le thorax, le risque de la chirurgie des petites protubérances est plus élevé que celui d’une fissure inattendue.

Logiciel pour la détection automatisée des anévrismes

Mais le facteur « psychologique » « bombe à retardement » joue un rôle dans les arguments pour ou contre un programme de dépistage pour les anévrismes de l’aorte. Par conséquent, les programmes de recherche se concentrent sur la recherche d’anévrismes et des marqueurs pour leur croissance continue. Le projet de Fribourg sur les « biomarqueurs de la contrainte de rupture et de la tension des parois » est financé à une hauteur d’environ 60 000 €. Un groupe de chercheurs chinois décrivit récemment le rôle de la cathepsine S dans la formation des anévrismes. Des souris knock-out correspondantes (avec une mutation de l’apolipoprotéine E) développèrent significativement moins de fissures dans la paroi aortique. Pour la détection de ces dommages, des approches prometteuses sont en développement.

À l’Université de Magdeburg des scientifiques spécialisés en informatique et des neurologues collaborèrent ensemble pour programmer un logiciel qui permet de détecter sur des images d’IRM et de scanner un anévrisme cérébral et l’indiquer au médecin. Étant donné que presque tous les anévrismes cérébraux sont encore détectés par des constatations fortuites, ce programme de surveillance pourrait conduire à un meilleur dépistage.

Écran à ultra-sons : cinq minutes pour une vie humaine

Pour éviter une mort par rupture d’un anévrisme de l’aorte dans les 13 prochaines années, les autorités de santé publique doivent inviter 216 hommes âgés entre 60 et 65 à suivre un dépistage. Ainsi, le taux est bien inférieur à celui des autres programmes de prévention. Pour le dépistage par mammographie, le chiffre est de plus de 400. Car, jusqu’à présent, à l’exception de quelques tentatives, peu de mesures réellement efficaces qui n’augmentent pas la charge du médecin de manière excessive ont été prises : « Cinq petites minutes, pour une simple vérification de l’aorte abdominale par échographie, peuvent sauver la vie de ces gens », déclara Hans Henning Eckstein.

Probablement, dans un avenir proche, en matière de politique de santé, il pourrait se passer quelque chose dans ce domaine. Outre les applications du Comité fédéral commun (G-BA), des rapports du HTA-(Health Technology Assessment) sont en train d’évaluer les coûts et avantages des contrôles de routine. Le G-BA devrait donner une décision sur ce sujet plus tard cette année. Un démineur contre ces nombreux explosifs vasculaires serait alors au moins à portée de main.

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1 commentaire:

Josiane BURGEON
Josiane BURGEON

Très intéressant mais alors que l’assurance maladie dépense bcp d’argent dans des prises en charge qui pourraient être supprimées pour certaines choses ,je ne pense pas que ce dépistage soit à l’ordre du jour!!!!

#1 |
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