Le TDAH est rarement un trouble isolé

20. février 2018

Les adultes atteints de TDAH souffrent souvent d'autres maladies. Une comorbidité psychiatrique est présente chez plus de 80 pour cent des patients. Ces maladies concomitantes rendent difficile le traitement correct du patient. Que conseillent les psychiatres, les neurologues et les psychologues ?

Les adultes atteints d’un trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) souffrent souvent d’autres maladies. DocCheck s’est entretenu avec des psychiatres, des neurologues et des psychologues experts dans le domaine du TDAH. L’un d’eux est Bernhard Kis. Il est directeur adjoint du département de psychiatrie et de psychothérapie de l’hôpital universitaire de Göttingen (Allemagne). « Le TDAH chez les adultes est associé à une variété de troubles psychiatriques comorbides », affirme-t-il. « Plus de 80 pour cent des patients présente une comorbidité psychiatrique concomitante qui complique la prise en charge en termes de détection, de diagnostic et de traitement ». Il s’agit notamment de maladies affectives, telles que les troubles dépressifs, troubles d’adaptation, troubles anxieux, troubles liés aux substances ou troubles de la personnalité. Le TDAH est considéré comme un trouble prototypique d’apparence clinique très hétérogène. « On dit qu’il n’y a pas deux TDAH identiques », explique le psychiatre et neurologue Kis.

C’est une affaire de famille

Un autre expert est le psychologue Christian Mette. Depuis 2014, il dirige le groupe de recherche sur le TDAH chez les adultes à la clinique LVR d’Essen (Allemagne). Il affirme qu’il existe un lien entre ces troubles. À la clinique LVR, une étude aurait montré que le TDAH entraîne des répercussions sur le système sérotoninergique, explique-t-il. De plus, il existe apparemment une prédisposition génétique au TDAH et aux troubles mentaux comorbides.

« Le TDAH est une maladie à forte prédisposition familiale, quelle que soit la phase de la vie au cours de laquelle la maladie est diagnostiquée et traitée », souligne Kis. Les grandes cohortes montrent que le trouble est associé aussi bien aux relations génétiques qu’à divers facteurs environnementaux : « Une étude sur des jumeaux a montré pour la première fois une corrélation étroite entre le TDAH et les troubles émotionnels chez les enfants d’âge préscolaire, qui s’explique principalement par des causes génétiques. Il n’existe actuellement aucune étude comparable chez l’adulte permettant un transfert vers le domaine adulte. »

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Le médecin Alexandra Lam travaille avec des patients souffrant à la fois de TDAH et de TPB.

Le lien entre le TDAH et le trouble de la personnalité borderline (TPB) est également associé à une prédisposition génétique : « Une anamnèse familiale devrait toujours être effectuée lors de l’établissement d’un diagnostic, car le TDAH présente une forte hérédité », explique Alexandra Lam, médecin à l’hôpital universitaire de psychiatrie et de psychothérapie d’Oldenburg (Allemagne). Le TPB seul est également basé sur une composante héréditaire : « Le trouble respectif ne se développe toutefois pas nécessairement dans la génération suivante. Un lien entre les deux troubles au niveau génétique ne peut être clairement établi sur la base des études actuellement disponibles. »

On suppose que l’apparition d’un TPB et d’un TDAH sont toutes deux liées à une étiopathogenèse multifactorielle, explique Lam : « Cela signifie qu’un grand nombre de facteurs jouent un rôle dans les deux maladies. Il s’agit d’influences aussi bien héréditaires qu’environnementales ». Les conditions environnementales sont considérées comme un facteur de risque important pour le développement des troubles de la personnalité, poursuit le médecin. Par exemple, si la prise en charge d’un enfant est traumatisante et que les autres conditions de vie de l’enfant sont défavorables, la pathogenèse du TPB peut être déclenchée.

La recherche se penche sur les styles d’éducation des enfants atteints de TDAH et de TPB

« De plus, les résultats d’études indiquent qu’un TDAH grave pendant l’enfance pourrait accroître la vulnérabilité au développement d’un TPB », explique Lam. « Certains indices laissent également supposer que l’environnement pourrait avoir un impact sur la sévérité d’un TPB comorbide chez les patients atteints de TDAH. Une enquête rétrospective de Ni & Gau datant de 2015 a montré, entre autres, que le manque de soins maternels chez les garçons atteints de TDAH était associé à des symptômes plus graves de trouble borderline ». C’est la raison pour laquelle les styles d’éducation des enfants atteints de TDAH et/ou de TPB ont fait de plus en plus l’objet de recherches au cours des dernières années.

« Élever un enfant atteint de TDAH pose des défis particuliers aux parents », explique Alexandra Philipsen, directrice de l’hôpital universitaire d’Oldenburg. En raison de la composante héréditaire du TDAH, il existe une probabilité accrue qu’au moins un des parents soit lui-même atteint : « Dans ce cas, le style d’éducation peut s’avérer moins efficace, par exemple si les parents sont moins cohérents ou même impulsifs en raison de leur TDAH ». Une étude publiée en 2015 prouve que certains programmes de formation parents-enfants ont un effet positif sur les résultats des parents ainsi que de l’enfant.

Tableaux de troubles identiques

« Pour des raisons diagnostiques, le TPB et le TDAH sont dans un premier lieu généralement traités simultanément sur le plan clinique », déclare Lam. « Puisque le spectre des symptômes se superpose, la différenciation peut s’avérer difficile. On retrouve également une certaine proportion de patients atteints de TPB parmi les patients atteints de TDAH et inversement ». Dans les études, ce pourcentage varie considérablement selon la population étudiée, mais une comorbidité possible est d’intérêt clinique et thérapeutique, selon Lam : « D’autres études indiquent que la présence conjointe des deux troubles peut augmenter le risque de développer d’autres maladies mentales ».

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« Tout d’abord, le TDAH doit être détecté, puis tout le reste suit », affirme le psychologue Christian Mette.

« Le problème est que les principaux symptômes de l’inattention, de l’agitation et de l’impulsivité sont présents d’une façon ou d’une autre dans presque tous les troubles mentaux », explique le psychologue Christian Mette. Pour diagnostiquer le bon trouble, il faut donc trouver les bonnes causes : « Nous prenons du temps pour nos clients et nous diagnostiquons les troubles individuellement selon la norme en vigueur. Nous regardons ensuite si et où un lien existe, et quel est le meilleur traitement actuel à entreprendre ».

Selon Mette, la première étape consiste à avérer la présence d’un TDAH : « Si le TDAH a été correctement diagnostiqué, les autres troubles peuvent aussi être diagnostiqués. Mais ce diagnostic doit d’abord être posé ». La présence de symptômes durant l’enfance doit être démontrée. D’une part, cela se fait par le biais de conversations avec des clients et des proches dans lesquelles le comportement et les problèmes de l’enfance sont décrits. « D’autre part, nous essayons d’améliorer le rappel des souvenirs et de contrôler les variables perturbatrices et les distorsions possibles lors de la remémoration », explique Mette.

La détection du TDAH peut être entravée

Du point de vue de l’évolution du diagnostic du TDAH, les personnes nées il y a une quinzaine d’années ou avant n’auraient pas reçu de traitement, affirme le psychologue. Il est fort probable qu’elles aient développé une dépression en raison des échecs de leur vie. Kis souligne par ailleurs que la détection du TDAH peut être obscurcie : « La superposition des symptômes, par exemple par la dépression, peut causer un sous-diagnostic et un traitement insuffisant », affirme-t-il.

Les patients atteints de TDAH ont connu des échecs dans leur biographie en raison de déficits cognitifs, principalement en raison de problèmes de concentration. Ces problèmes auraient un impact dans leur vie quotidienne, tant scolaire et professionnelle que privée, ce qui augmente le risque de développer une dépression. Aussi bien le TDAH qu’une dépression comorbide peuvent ainsi présenter une prédisposition familiale, affirme Kis. « Dans la plupart des cas, le pédopsychiatre recommande alors de se présenter comme parent non diagnostiqué à un spécialiste afin d’effectuer un examen de TDAH ».

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Selon le médecin de Göttingen Bernhard Kis, le traitement des deux maladies doit être coordonné.

Traitement multimodal du TDAH et de la dépression

Selon Kis, le traitement du TDAH et de la dépression comorbide repose sur le principe du traitement multimodal, c’est-à-dire l’utilisation de mesures pharmacologiques, psychothérapeutiques et de traitements complémentaires. « Une question centrale est celle de la hiérarchie des traitements, à savoir s’il faut d’abord traiter le TDAH ou la dépression », explique-t-il. « Il est important de noter que certains antidépresseurs, tels que les antidépresseurs à double effet ou les tricycliques, ont également un effet sur le TDAH, tandis que le méthylphénidate n’a pas d’effet antidépresseur, mais peut avoir un effet positif sur certains domaines dépressifs comme les processus émotionnels ou l’apathie ».

La dépression et le TPB ne sont toutefois pas les seules maladies comorbides d’un TDAH. « Les troubles liés aux substances doivent, par exemple, également être pris en compte », affirme Mette. « L’alcool, le cannabis et les amphétamines sont ici prédominants. Les troubles anxieux et les troubles de l’alimentation sont en revanche relativement rares. L’alcool a un effet modérateur et permet donc de réduire un peu l’hyperactivité. Le cannabis a un effet similaire. On le voit surtout chez les jeunes adultes ». Selon le psychologue, on retrouve plusieurs marqueurs similaires en présence d’une dépendance, comme l’impulsivité : « Elle survient aussi bien dans le groupe de patients atteints de TDAH que dans le groupe de patients souffrants de dépendance ».

TDAH et trouble narcissique de la personnalité

Selon Mette, parmi les personnes bénéficiant d’une prise en charge ambulatoire pour TDAH, une fréquence supérieure à la moyenne présente une structure narcissique primaire. « Selon leur biographie, elles ont souvent adopté la conviction d’être un échec et d’être dévalorisées dans leurs relations. Les clients essaient souvent de justifier ainsi leurs échecs ». Mette affirme qu’une telle situation peut se produire, mais pas nécessairement : « Certains patients souffrent uniquement de TDAH. Mais si une structure narcissique de la personnalité est présente dans un TDAH, alors il vaut la peine de voir si elle en résulte et pourquoi. Il s’agit souvent d’échecs à l’école, au travail, dans la famille, dans les interactions avec les autres. Une structure familiale interactionnelle peut entraîner une augmentation des problèmes et maintenir les perturbations ». Pour cette raison, il est nécessaire de traiter les troubles de la personnalité par la thérapie comportementale.

Lam confirme cela également pour le TPB et ajoute : « Selon les lignes directrices, un traitement avec des stimulants est le premier choix dans la prise en charge thérapeutique d’un TDAH à l’âge adulte ». Ce sont des médicaments contenant du méthylphénidate. « On ne peut jamais séparer les deux troubles », affirme Mette, « il faut toujours les considérer ensemble et les traiter ensemble ».

Il est certainement difficile de diagnostiquer et traiter toutes ces subtilités et interrelations dans un cabinet de médecin généraliste, déclare le psychologue : « Les patients souffrant de tels problèmes ne se rendent pas nécessairement chez leur généraliste. Les troubles psychologiques sont encore stigmatisés. Je conseillerais toujours à un généraliste d’impliquer un psychiatre ou de faire appel à l’un des services ambulatoires spécialisés ».

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Médecine, Psychiatrie

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1 commentaire:

Invité
Invité

Je m’étonne très fortement qu’on ne parle même pas du « haut potentiel » dans cet article. De nombreuses personnes qui ont un QI au-dessus de la normale (plus de 130), sont directement mises sous traitement pour des troubles maniaco-dépressifs ou de l’attention, parce qu’elles n’ont pas été identifiées dans leur jeunesse et que leur parcours s’en est trouvé décalé et semé de ratages, notamment à cause d’une grande sensibilité qui les fait apparaître comme des personnes fragiles et inadaptées à notre société.

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