Anesthésie : agitation dans le monde des rêves

20. février 2018

Les reportages médiatiques sur l'éveil peropératoire ont créé de l'incertitude chez les patients. Par exemple, on a pu lire : « Problèmes pendant l'anesthésie générale – des patients ont montré des signes d'agitation au cours de la chirurgie ». Les anesthésistes se sont sentis attaqués par cette couverture médiatique. Quel est le risque réel encouru ?

Les patients éprouvent encore beaucoup d’inquiétude lorsque les médecins opèrent sous anesthésie générale. Ils craignent, entre autres, l’éveil peropératoire, connu sous le nom d’awareness. Les personnes touchées perçoivent plus ou moins clairement leur environnement et peuvent se souvenir en partie de l’intervention a posteriori. À la mi-décembre en Allemagne, les médias populaires ont alimenté de nouvelles craintes. Que s’était-il passé ?

Éveil peropératoire

Comme le rapporte l’hôpital universitaire de Magdebourg (Allemagne), des médecins ont observé chez trois patients des mouvements réflexes au cours de l’anesthésie induite au propofol. Peu après, ils ont ajusté la dose. Aucun autre problème ne serait survenu. En outre, le contact avec le fabricant pharmaceutique n’a pas apporté d’autres éléments de compréhension. « À l’époque, B. Braun a été informé que des patients auxquels a été administré du profopol se réveillaient », a déclaré une porte-parole de l’hôpital. « Nous avons vérifié la documentation du lot et n’avons trouvé aucune anomalie ». Et le ministère des sciences compétent a annoncé sur demande l’absence apparente de tout acte répréhensible.

Le professeur Thomas Hachenberg, directeur de la clinique d’anesthésiologie et de thérapie intensive de l’hôpital universitaire de Magdebourg, ajoute : « L’éveil peropératoire est un phénomène très rare, bien qu’il s’agisse d’un événement très stressant pour le patient ». Les données relatives à la fréquence indiquent un ou deux cas pour 1 000 anesthésies et jusqu’à un cas pour 19 000 anesthésies. Pour les enfants, le risque est cependant huit à dix fois plus élevé, rapporte le professeur Petra Bischoff de la clinique de l’Université de la Ruhr à Bochum (Allemagne).

Les facteurs de risque possibles comprennent notamment les relaxants musculaires, les interventions non planifiées, les interventions de chirurgie cardiaque et les accouchements par césarienne, mais également l’abus de médicaments. Les personnes qui, selon la classification des risques, appartiennent aux catégories quatre (patients atteints de maladies engageant le pronostic vital) ou cinq (patients moribonds dont la survie dépend vraisemblablement d’une intervention chirurgicale) ont une probabilité sensiblement plus élevée de se retrouver en état d’éveil peropératoire. Que peuvent faire les médecins pour y remédier ?

Les experts de l’American Society of Anesthesiologists recommandent la technique de l’avant-bras isolé (isolated forearm technique, IFT). Avant d’administrer des relaxants musculaires, un garrot est appliqué sur la partie supérieure du bras afin que l’avant-bras puisse encore être déplacé consciemment. A l’aide d’écouteurs, le patient est régulièrement invité à bouger en cas d’éveil peropératoire (awareness). Robert D. Sanders de l’Université du Wisconsin-Madison a pu montrer que 4,6 pour cent de tous les patients répondaient sous anesthésie générale lors de l’utilisation de l’IFT. Sa cohorte comptait 260 patients.

Les systèmes techniques pourraient représenter à moyen terme une alternative à l’IFT. Dans le cadre de la surveillance de l’entropie ou de la surveillance de l’indice bispectral, les algorithmes analysent les irrégularités dans le signal EEG. Toutes les procédures sont actuellement encore limitées chez les patients très âgés, lors de l’administration de kétamine ou d’oxyde nitreux.

Aspiration du contenu gastrique

L’aspiration du contenu gastrique est beaucoup plus dangereuse que l’awareness. Selon certaines données britanniques, il s’agirait de la complication fatale la plus fréquente de l’anesthésie. Raison suffisante pour que les associations professionnelles allemandes formulent des recommandations :

  • Il est possible de consommer de petits repas, tels qu’une tranche de pain blanc avec de la confiture ou un verre de lait, jusqu’à six heures avant l’induction de l’anesthésie.
  • Les liquides clairs, c’est-à-dire les boissons sans solides en suspension ou particules de graisse émulsionnées, peuvent être bues en petites quantités jusqu’à deux heures avant le début de l’anesthésie. Il s’agit par exemple du thé ou du café. Les boissons opaques, contenant notamment du lait ou de la pulpe de fruits, ne conviennent pas.
  • Les médicaments administrés par voie orale peuvent être pris avec un verre d’eau jusqu’à peu de temps avant l’opération.
  • Les nouveau-nés et les bébés peuvent être allaités au sein jusqu’à quatre heures avant le début de l’anesthésie.
  • Un risque accru d’aspiration dû à la cigarette peut être largement exclu.

Birgit Larsen de l’Université d’Aarhus livre de nouveaux arguments à l’encontre d’une distinction entre les liquides clairs et opaques. Elle a donné à des sujets sains du café avec ou sans lait. Après deux heures, elle a déterminé le volume de l’estomac par IRM sans trouver de différences significatives. « Les résultats soutiennent une libre utilisation du lait dans les boissons chaudes avant l’anesthésie prévue », constate Larsen.

Éveil confusionnel

Même après la fin de l’intervention, des complications surviennent parfois. La confusion postopératoire s’accompagne de divers troubles de la conscience, de l’attention et de l’orientation. Les patients doivent être hospitalisés plus longtemps. Des cas d’automutilation peuvent parfois se produire ou un retrait des cathéters sans autorisation. L’incidence varie entre 5 et 15 pour cent chez les patients âgés et entre 10 et 80 pour cent chez les enfants.

Les anesthésistes américains appuient l’administration de bolus de kétamine chez les adultes. Ils se réfèrent entre autres aux expériences menées chez les animaux ainsi qu’à une Revue Cochrane. Cette pratique est remise en question par Michael S. Avidan avec une étude randomisée en double aveugle. Il a réparti aléatoirement 672 patients dans trois groupes avec 0,5  mg/kg de kétamine, 1,0 mg/kg de kétamine ou un placebo. Étonnamment, 20 et 28 pour cent respectivement des patients sous médication ont eu des hallucinations contre 18 pour cent des patients sous placebo. Avidan demande donc une remise en question des pratiques actuelles.

La situation semble meilleure avec l’administration de clonidine après une anesthésie générale avec le sevoflurane et le fentanyl. Mogens Ydemann de l’Université de Copenhague a inclus 379 enfants âgés de un à cinq ans dans son étude. On leur a administré de la clonidine ou une solution saline en peropératoire. Sous médication, une confusion d’éveil était sensiblement plus rare que sous placebo, soit 25 contre 47 pour cent.

Surmortalité

Une fois le patient réveillé, d’autres dangers peuvent survenir dans les jours ou les semaines qui suivent. Même en l’absence d’anomalies, des lésions myocardiques et une augmentation significative de la mortalité surviennent lors d’interventions non cardiaques. Deux groupes de recherche ont maintenant montré de façon indépendante que les troponines conviennent comme marqueurs. Ces protéines pénètrent dans le sang si les cellules du muscle cardiaque sont endommagées.

Philip J. Devereaux, de l’Université McMaster de Hamilton au Canada, a évalué les données de 21 842 patients pour une étude d’observation. Ils étaient âgés en moyenne de 63 ans et devaient subir une intervention chirurgicale pour diverses raisons. Les indications cardiologiques n’en faisaient pas partie. Comme Devereaux le rapporte, certaines associations ont été observées entre le miroir périopératoire de troponine T hautement sensible (hsTnT) et la mortalité sur 30 jours. La mortalité était de 0,5 pour cent pour moins de 20 ng/L, de 3,0 pour cent pour 20 à 65 ng/L, de 9,1 pour cent pour 65 à 1 000 ng/L et de 29,6 pour cent pour des valeurs encore plus élevées.

Ces résultats ont confirmé ceux de Christian Puelacher de l’hôpital universitaire de Bâle, obtenus à partir d’une cohorte de 2 018 patients. Dans 397 des 2  546 interventions chirurgicales, il a détecté des lésions du myocarde sur la base des valeurs hsTnT. Les taux de mortalité sur 30 jours et sur une année étaient significativement plus élevés dans ce groupe (9,8 contre 1,6 pour cent et 22,5 contre 9,3 pour cent). Ni Devereaux ni Puelacher ne voient actuellement une possibilité d’intervenir.

Développement cérébral

Les dangers ne guettent pas seulement les patients plus âgés et multi-morbides. La question de savoir si l’anesthésie générale nuit au développement du cerveau à un jeune âge est controversée. Chez les jeunes animaux, de nombreuses substances actives ont un potentiel neurotoxique : une découverte qui ne peut être transposée que de manière limitée à l’homme. Des experts de la Food and Drug Administration aux États-Unis arrivent à la conclusion qu’ « une unique et relativement courte exposition aux anesthésiques et aux sédatifs chez les nourrissons ou les jeunes enfants n’est pas susceptible d’avoir des effets négatifs sur le comportement ou l’apprentissage ».

Ils basent leur recommandation entre autres sur une étude d’Andrew J. Davidson, Melbourne. Il a réparti un total de 722 enfants devant subir une intervention chirurgicale dans les 60 semaines suivant leur naissance dans deux groupes, les uns subissant une anesthésie locale et les autres une anesthésie générale à base de sévofluran. Aucune différence significative dans le développement cognitif à l’âge de deux ans n’a pu être constatée. L’étude PANDA (« Pediatric Anesthesia NeuroDevelopment Assessment ») n’a pas non plus révélé d’anomalies. Dans cette cohorte, les médecins comparent les frères et sœurs avec et sans anesthésie générale au cours de leur développement.

Une étude de cas menée en Suède avec 33 514 enfants montre certaines associations, faibles mais significatives. Les participants avaient subi jusqu’à l’âge de quatre ans un nombre variable d’anesthésies générales. Mesurée en termes de notes scolaires, la différence était de 0,41 pour cent (une anesthésie générale), de 1,41 pour cent (deux anesthésies générales) et de 1,82 pour cent (trois anesthésies générales ou plus). L’étude fournit des indices, mais ne peut pas prouver la causalité. Enfin et surtout, Robert I. Block de l’Université de l’Iowa a découvert certaines indications lors de l’IRM, qui suggèrent que les anesthésies précoces réduisent de manière significative la substance blanche totale de 1,5 pour cent. Toutes les études de cohortes finissent par prouver l’absence de causalité.

Événements graves survenant rarement

En conclusion, une anesthésie effectuée selon les normes professionnelles peut aujourd’hui être considérée comme sûre. La dernière étude avec une large base de données a été publiée en 2014. Le médecin Jan-H. Schiff de la clinique de Stuttgart (Allemagne) et ses collègues ont analysé les données de 1,36 millions d’anesthésies en Allemagne. Des complications graves sont survenues dans 36 cas. Une équipe d’experts a clairement attribué dix événements à l’anesthésie. Cela signifie qu’au moins un patient sur 140 000 souffre de complications mortelles dues à l’anesthésie elle-même.

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1 commentaire:

docteur en médecine Djamel Slimi
docteur en médecine Djamel Slimi

Excellent article que je dois relire pour mieux l’assimiler. Je n’ai pas bien compris ce qu’est l’aspiration du contenu gastrique. Merci beaucoup. C’est complet

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