Pharmacorésistance : la chirurgie qui guérit l’épilepsie

23. janvier 2018

Les patients épileptiques qui ne prennent pas de médicaments peuvent guérir grâce à la chirurgie du cerveau. La condition pour la guérison est que la région du cerveau de laquelle les crises émanent soit clairement identifiée et complètement enlevée.

Six patients épileptiques sur dix qui ne prennent pas de médicaments peuvent être soignés par chirurgie du cerveau. C’est ce que montre l’évaluation publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM) de la base de données financée par l’UE, la European Epilepsy Brain Bank (EEBB), regroupant 36 centres sur l’épilepsie dans 12 pays comprenant environ 10 000 patients.

« Les épilepsies peuvent être traitées plus ou moins bien », explique Holger Lerche, co-auteur de l’étude, directeur de l’Institut Hertie de recherche clinique sur le cerveau et directeur médical du département de neurologie à l’Université de Tübingen (Allemagne). « Certaines épilepsies d’origine génétique sontt facilement traitable, mais pas d’autres. Ceci est également lié au fait que les patients peuvent être légèrement ou sévèrement affectés, et que ceux qui sont sévèrement atteints ont généralement une plus mauvaise réponse aux médicaments », dit-il. « Même en cas d’épilepsie focale, c’est-à-dire seulement dans une partie du cerveau, par exemple après un accident vasculaire cérébral, de très bons résultats peuvent être obtenus par traitement. Certaines es formes qui provoquent des crises dès l’enfance et l’adolescence sont souvent plus difficiles à traiter. »

La chirurgie aide en cas de résistance aux médicaments

Environ un tiers des patients prenant des médicaments ne sont pas suffisamment bien traités, a déclaré l’expert. Les médicaments sont le traitement principal de l’épilepsie, ils sont également appelés antiépileptiques, anticonvulsivants ou anticonvulsifs. Selon la Ligue internationale contre l’épilepsie (ILAE), un patient est considéré comme pharmacorésistant s’il a toujours des crises après un traitement avec au moins deux médicaments. « Mais ils ne traitent que les crises, pas la cause de l’épilepsie elle-même », dit Lerche.

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La chirurgie de l’épilepsie pourrait être utilisée plus souvent que ce qu’on pense, explique le neurologue Holger Lerche.

Plus de 600 000 personnes souffrent d’épilepsie en Allemagne, elle s’est déclenchée dans l’enfance pour environ les trois quarts d’entre elles. « La définition de l’épilepsie est un trouble du cerveau qui va de pair avec des crises épileptiques récurrentes non provoquées » dit Lerche : « Les crises peuvent avoir des causes différentes. Les causes les plus fréquentes sont les lésions cérébrales telles que les tumeurs cérébrales, les accidents vasculaires cérébraux ou les cicatrices. Les autres causes de l’épilepsie peuvent être des défauts métaboliques, des réactions auto-immunes et des prédispositions génétiques. » Les crises d’épilepsie peuvent être très légères, par exemple uniquement associées à une nausée, qui est peu visible de l’extérieur, avec une sensation de picotement dans la main ou un léger tremblement.

La forme la plus grave de crise est la crise généralisée dite tonico-clonique, au cours de laquelle le corps entier se raidit et tremble. « Il est possible d’opérer si les crises proviennent d’une région spécifique du cerveau et si cette région du cerveau peut être enlevée chirurgicalement sans que cela ne crée de défaillances permanentes des fonctions cérébrales. Par exemple, si la crise d’épilepsie commence dans le centre du langage, il n’est pas possible d’opérer, sinon le patient ne pourra plus parler après. »

Supprimer le foyer grâce à une opération

Les épilepsies qui peuvent être prises en charge par la chirurgie sont aussi appelées focales parce qu’elles commencent à un endroit précis du cerveau, le foyer épileptogène explique Lark : « Cela contraste avec l’épilepsie généralisée pour laquelle il est impossible de déterminer exactement où est l’origine. Au cours de l’EEG, on a l’impression qu’elle commence partout en même temps. Dans ces cas, on ne peut pas opérer. »

Il est important de faire la distinction entre une épilepsie généralisée et une crise généralisée, car une crise généralisée pourrait également se produire secondairement à une épilepsie focale, au cours de laquelle l’activité épileptique du foyer se propage dans le cerveau entier. « Supprimer le foyer chirurgicalement sur de tels patients arrête également les crises généralisées. L’épilepsie généralisée, dont l’activité épileptique ne commence pas au sein d’un foyer, n’est pas opérable », explique l’expert.

La localisation de l’origine de l’épilepsie elle-même se détermine d’abord grâce aux symptômes de début de crises, tels que le tremblement d’une partie du corps désignant la région correspondante du centre du mouvement. « Grâce à l’imagerie par résonance magnétique à haute résolution, la région correspondante est ensuite observée pour voir s’il y a une lésion », dit Lerche: « En outre, l’EEG est également étudié pour observer les changements épileptiformes. Avec ces trois méthodes, on peut généralement trouver le foyer de l’épilepsie. »

Opérer à temps est important

L’étude initiée et dirigée par le directeur de l’Institut de Neuropathologie de l’Université d’Erlangen (Allemagne), Ingmar Blümcke, qui a été récemment présentée, montre pour la première fois qu’il est important de ne pas opérer le patient trop tard. En effet, les chances de réussite sont bien meilleures s’il n’a pas eu de crises. Le grand nombre de résultats collectés par la European Epilepsy Brain Bank a permis de décrire la nature et la fréquence des lésions cérébrales qui causent l’épilepsie et peuvent être traitées par chirurgie, dit Lerche. Après l’opération, 65% des enfants opérés et 58% des adultes n’ont plus eu de crises.

C’est pourquoi il est si important de ne pas attendre trop longtemps pour l’opération : « Malheureusement, il n’y a pas de période qui peut être décrite comme « suffisamment tôt ». Cependant, nous savons que le pronostic est significativement plus mauvais pour les patients ayant fait des crises pendant des décennies qui n’ont pas été opéré que pour les patients qui subissent une opération après seulement quelques années », explique l’expert. Les médecins devraient orienter les patients qui ne répondent pas aux médicaments vers le spécialiste le plus tôt possible : « Plus tôt cela se produira, plus grandes seront les chances de guérison ».

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