Placebos : le savoir n’en empêche pas les effets

28. novembre 2017

Les médecins hésitent à utiliser des médicaments placebo plutôt que des mesures thérapeutiques parce qu’ils ne veulent pas trahir leurs patients. Effectivement, ils ne doivent peut-être pas le leur cacher. Une étude montre que le placebo agit, même si les patients savent que les médicaments ne contiennent pas de principe actif.

Une pilule de sucre contre la migraine ou une injection de sel contre le mal de dos, de nombreux médecins rejettent ces solutions. Huit collègues de diverses disciplines interrogés au hasard par DocCheck ont ​​déclaré qu’ils n’utilisaient généralement pas ou n’avaient pas utilisés de médicaments factices au cours de leur pratique. Il est en effet question d’une problématique d’ordre éthique mais aussi juridique.

Ne pas compromettre la relation de confiance

Le Dr. Herbert Vogl, un médecin généraliste maintenant à la retraite près de Munich (Allemagne), a déclaré : «Les patients sont souvent venus dans mon cabinet avec l’espoir que je les traite ou tout au moins leur prescrive des médicaments ». Mais pour un certain nombre de maladies, cela n’a pas vraiment de sens et n’est pas efficace. « Rien n’aurait été plus facile que de leur donner des préparations médicamenteuses sans principe actif. » Néanmoins, il refuse l’utilisation des placebos : « Malheureusement, si les patients l’apprennent, ils n’ont plus jamais confiance. Cela arrive en particulier dans les zones rurales. » Il ajoute : « Dans le passé, même la situation juridique n’était pas claire, il n’y avait pas de recommandations de l’Association fédérale allemande des médecins comme c’est actuellement le cas. Personne ne voulait risquer un procès pour fautes présumées. »

Il faut aussi analyser la situation dans les hôpitaux. « Les attentes des patients ont augmenté, en particulier en ce qui concerne les traitements d’urgence », explique le professeur Dr. med. Roland Bingisser de l’hôpital universitaire de Bâle. « Même s’ils viennent nous voir pour presque rien, ils attendent un traitement ; un plâtre ou quelques mots d’encouragement, qui peuvent aussi être bon placebos, souvent, ne suffisent pas. » Il cite l’exemple des nausées sans signe de maladie grave sous-jacente : « Au lieu d’expliquer cela et dire au patient qu’il ne devait pas venir aux urgences pour si peu, le patient se sent immédiatement mieux lors de la prise de médicament. » Mais dans les directives qui guident la pratique clinique habituelle, les médicaments factices n’entrent pas en ligne de compte.

Ne fait pas partie de la thérapie

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Jeremy Howick © Université d’Oxford

Une étude britannique plus ancienne fournit des données plus représentatives. Jeremy Howick de l’Université d’Oxford a écrit à 1 715 médecins généralistes. Parmi ceux-ci, 783 (46%) ont rempli le questionnaire. Ils devaient indiquer si les placebos étaient généralement utilisés. Si oui, Howick demandait plus d’informations sur la nature du médicament factice et les raisons de son utilisation.

Les placebos non reconnus, comme des compléments alimentaires sans effet prouvé sur une maladie particulière, ont été utilisés relativement fréquemment. 77% ont déclaré utiliser ces produits au moins une fois par semaine. Les raisons données étaient des effets psychologiques (50%). Dans de nombreux cas, les patients souhaitaient une thérapie, bien que cela ne soit pas nécessaire, résume l’auteur principal. L’exemple le plus courant est celui des infections grippales. En second lieu, le désir explicite des patients de se procurer des médicaments auprès du médecin (45%).

Seulement 12 pour cent des médecins interrogés avaient déjà utilisé un placebo traditionnel. Ce sont des médicaments factices sans drogue, tels que le lactose ou une solution saline. Lorsqu’on leur a demandé pourquoi ils n’utilisaient pas de placebos classiques, les répondants ont dit qu’ils ne voulaient pas tromper les patients. L’accent était mis sur la relation de confiance qui est hautement valorisée. Les médecins craignaient souvent que les médicaments factices, malgré leur intérêt potentiel, ne conduisent à une rupture avec leurs patients habituels. Il ne s’agit pas seulement de valeurs éthiques, mais aussi de la situation économique des cabinets médicaux. Les patients partagent leurs avis sur des sites internet, et une mauvaise note peut avoir des conséquences dévastatrices.

Soyez honnête, Doc

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James E.G. Charlesworth © Université d’Oxford

Ce paradigme est maintenant étudié par plusieurs groupes de travail. Ils ont pu démontrer des effets lors de l’utilisation de ce que l’on appelle des placebos clairement étiquetés (open-label). Le terme désigne des préparations pour lesquelles les médecins informent ouvertement leurs patients des ingrédients manquants.

James E.G. Charlesworth de l’Université d’Oxford a cherché dans les bases de données de la littérature des études cliniques randomisées sur le sujet. Cinq œuvres avec un total de 260 participants répondaient aux critères d’inclusion. Elles portaient sur l’analyse de préparations sans principe actif pour le syndrome du côlon irritable, la dépression, la rhinite allergique, le mal de dos et le trouble déficitaire de l’attention / hyperactivité (TDAH).

« Les placebos clairement étiquetés semblent avoir des effets cliniques positifs par rapport à l’absence de traitement », résume Charlesworth. Il ne peut pas exclure les distorsions méthodiques, qui sont en partie dues aux descriptions de ces maladies. Les lignes directrices, par exemple, définissent avec précision le TDAH ou la dépression. Cependant, tous les chercheurs dans les études analysées n’ont pas appliqués précisément ces définitions. Néanmoins, les conclusions de Charlesworth sont suffisantes pour étudier davantage l’utilisation des placebos. Il suggère de se concentrer sur un tableau clinique ou un symptôme défini.

Utiliser ces effets d’une manière éthiquement acceptable

Un travail publié il y a quelques mois va encore plus loin. Les chercheurs se concentrent sur la perception de la douleur associée à des placebos clairement étiquetés sous forme de crème.

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© Uni Basel

Cosima Locher du Département de psychologie clinique et de psychothérapie de l’Université de Bâle a recruté 160 volontaires sains et les a répartis en quatre groupes. Ils ont reçu …

  1. aucune thérapie (groupe témoin)
  2. une crème blanche sans ingrédient actif et sans explication,
  3. une crème blanche sans ingrédient actif, mais avec l’indication qu’il s’agit d’un placebo,
  4. une crème blanche sans ingrédient actif, mais avec une indication qu’il s’agissait d’un anesthésique local, la lidocaïne.

Par la suite, Locher leur a demandé de décrire la perception de la douleur par la chaleur sur une échelle de 0 à 100 points dans tous les groupes. Les sujets ont rapporté en moyenne un indice de douleur de 60,4 (groupe 1), 62,1 (groupe 2), 59,5 (groupe 3) et 57,3 (groupe 4). Contrairement aux hypothèses précédentes, il n’y a pas que dans le groupe 2 sans référence à un placebo et dans le groupe 4 avec une fausse promesse d’action, qu’un effet est évident. Même les patients qui ont été ouvertement et honnêtement informés de l’absence de principe actif dans le groupe 3 ressentaient moins de douleur. Une explication compréhensible par tout le monde était donnée 15 minutes avant le début du test. A titre de comparaison, le groupe 1 n’eut aucune information.

« L’hypothèse précédente selon laquelle les placebos ne fonctionnent que s’ils sont administrés par tromperie devrait être reconsidérée », conclut Locher. Et le co-auteur Jens Gaab, également chercheur à l’Université de Bâle, ajoute: « Une prescription claire d’un médicament factice offre de nouvelles façons d’utiliser l’effet placebo de manière éthique »

Médicaments psychotropes, pas toujours nécessaires

Comme exemple possible, Locher voit l’utilisation des antidépresseurs chez les adolescents. Avec ses collègues, elle a analysé 36 études sur des médicaments. Elles comprenaient 6.778 enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 18 ans. Ils ont reçu des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrélanine (IRSN) ou un placebo.

Sans surprise, le verum était plus fort que le placebo. C’est ce que demandent les autorités de délivrance des licences commerciale. Mais la différence était faible. En parallèle, la scientifique a trouvé des différences en fonction du tableau clinique. Les placebos utilisés dans la dépression ont eu des effets plus prononcés que pour les troubles anxieux. Lochner et ses collègues espèrent que les facteurs qui contribuent à l’effet placebo puissent être mieux ciblés en cas de dépression.

Difficultés éthiques et morales

Alors, qu’est-ce qui empêche les médecins de « traiter » avec des médicaments factices ? Ce sont avant tout des ambiguïtés dans la pratique en cabinet. L’Association fédérale allemande des médecins (BÄK) a déjà publié un travail exhaustif, peut-être trop étendu, sur ce thème il y a des années. Dans ce document, les experts soulignent les obligations fondamentales d’offrir des thérapies efficaces, d’alléger les souffrances et d’informer les patients.

BÄK considère les placebos en dehors des essais cliniques comme justifiables si …

  • il n’y a pas de pharmacothérapie efficace,
  • ce n’est pas une maladie grave,
  • le patient l’exprime dans ses propres souhaits,
  • il y a une chance de succès.

Son effet est à peine détectable, selon le professeur Dr. med. Robert Jütte de la Fondation Robert Bosch, sur la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), l’ostéoporose et l’hypertension pulmonaire. En revanche, le placebo dans l’hypertension artérielle, la maladie de Parkinson, l’épilepsie partielle et la polyarthrite rhumatoïde par rapport aux médicaments contenant des principes actifs a un effet remarquable et « pourrait donc être tout à fait inclus dans la thérapie au cours de la prise de décision concernant la médication. »

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