Incontinence urinaire : en attendant le plombier

20. septembre 2012
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Pour les personnes souffrant d’incontinence urinaire, il est souvent difficile de maintenir une vie quotidienne normale. Toutefois, il existe de nombreux traitements gynécologiques et urologiques qui permettent l’amélioration de la continence.

Chez les jeunes, l’incontinence urinaire touche principalement les femmes. Toutefois, les personnes âgées des deux sexes connaissent ce sujet tabou : à l’âge de 80 ans et plus, trois personnes sur dix en souffrent. Elles ressentent l’incontinence comme quelque chose d’extrêmement stressant et souvent ne viennent chez le médecin qu’en cas de graves dysfonctionnements.

Bien fermé

Dans un état sain, les récepteurs à l’étirement rapportent au cerveau que notre vessie est pleine. Afin d’empêcher la miction involontaire, les nerfs du système sympathique détendent le muscle détrusor et contractent le sphincter interne. Au cours de la miction, la situation est inversée : les nerfs parasympathiques contractent le muscle détrusor et détendent le sphincter. En fait, selon les symptômes de la maladie, la vessie signale trop tôt le besoin d’aller aux toilettes, ou alors on observe une perte involontaire d’urine.

Habitudes gênantes

Pour obtenir un historique médical complet, les patients doivent remplir un calendrier mictionnel. Cela comprend les habitudes de consommation de boisson : comme l’a montré un travail américain sur 4 000 patients, l’incontinence se produit significativement plus souvent que dans le groupe témoin lorsque les patients consomment plus de 204 milligrammes de caféine par jour. Les urologues conseillent donc d’éviter les boissons diurétiques comme le café, le thé et l’alcool – mais la quantité bue, au moins deux litres par jour, ne devrait pas être réduite chez les patients incontinents. Souvent, les infections bactériennes ou virales conduisent à des symptômes proches. Un coup d’œil sur les médicaments conclut la même chose : les inhibiteurs de l’ECA peuvent provoquer une incontinence d’effort, alors que certains antidépresseurs ou des inhibiteurs calciques sont susceptibles de provoquer une rétention urinaire. Après une enquête plus approfondie, incluant des procédés d’imagerie et une urodynamique, un diagnostic est généralement posé. On retrouve surtout des incontinences par regorgement ou par impériosité, incluant diverses formes hybrides.

Lorsque la vessie est trop demandeuse

Les patients décrivent l’incontinence par impériosité (vessie hyperactive) comme une envie soudaine et extrêmement urgente. Ainsi, la paroi vésicale envoie une fausse alarme – il y aurait en fait assez d’espace pour stocker plus d’urine. Derrière ces symptômes peuvent se cacher d’autres maladies sous-jacentes, comme des problèmes de prostate ou un rétrécissement de l’urètre. Les calculs vésicaux ou des tumeurs de la paroi de la vessie devraient également être envisagés. Si les signaux de régulation du muscle détrusor sont incontrôlables, des troubles du système nerveux peuvent également être envisagés. Si de tels soupçons sont écartés, la vessie redevient le centre de l’attention.

Nerfs sous contrôle

Dans un corps sain, l’acétylcholine contrôle le muscle détrusor – une cible thérapeutique potentielle : les anticholinergiques affaiblissent sa contraction. Cependant, les récepteurs correspondants ne sont pas uniquement localisés dans la vessie. Dans le cas de médicaments moins sélectifs tels que l’oxybutynine ou la propivérine, des effets secondaires ne sont donc pas à exclure. Des médicaments modernes tels que la darifénacine et la solifénacine se lient sur les récepteurs muscariniques M3 du muscle détrusor avec une affinité supérieure, par exemple, à celle des récepteurs M1 ou M2 d’autres systèmes d’organes. Dans ce cas, les effets centraux ou cardiaques ne surviennent guère plus. Et avec le nouvel agoniste aux récepteurs β3, le mirabegron, les chercheurs vont dans le même sens : en raison de sa sélectivité, le médicament détend uniquement les muscles de la vessie, tandis que les effets indésirables sont sous le niveau du placebo. Aux États-Unis, la substance a déjà été approuvée. Si une pharmacothérapie n’est pas possible en raison de conditions médicales existantes, il reste une option, la toxine botulique de type A. Injectée dans le muscle détrusor, elle diminue sa force de contraction pendant une durée allant jusqu’à neuf mois. Les patients rapportent une plus faible fréquence des mictions, et une augmentation de la quantité d’urine. À des doses élevées, cependant, elle peut déclencher un trouble de l’évacuation.

Une vessie sous l’effort

Contrairement à l’incontinence par impériosité, les patients souffrant d’incontinence urinaire d’effort (incontinence de stress) perdent involontairement de l’urine lors d’activités sportives, en soulevant des charges lourdes, mais aussi en riant, en éternuant ou en toussant. Derrière ces symptômes, on trouve le plus souvent une faiblesse du plancher pelvien qui touche les femmes après la grossesse et l’accouchement ou à la ménopause. Les gynécologues et les urologues essaient de stabiliser le plancher pelvien grâce à la gymnastique. En cas de relâchement des muscles, la stimulation électrique et les méthodes de biofeedback aident souvent. Et des pessaires comme les cônes vaginaux ramènent à leur position initiale des organes qui sont descendus à cause d’un prolapsus. Beaucoup de femmes bénéficient également d’une perte de poids, comme l’a montré une étude avec 335 patientes. Une fois que les concernées eurent maigri de 5,5 à 8,0 pour cent, les épisodes d’incontinence diminuèrent de manière significative.

Une poignée de produits dans le coffre au trésor pharmaceutique

Si ces stratégies n’aboutissent pas, il y a aussi des aides pharmaceutiques tels que la duloxétine. Cet inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), développé à l’origine comme antidépresseur, augmente le tonus du sphincter urétral. La duloxétine est approuvée uniquement chez les femmes ayant une incontinence à l’effort de modérée à sévère, mais hors AMM, elle est utilisée chez les hommes après prostatectomie. Mais une gymnastique ciblée du plancher pelvien aide aussi les hommes.

Le scalpel : rare

Si ces mesures ne portent pas leur fruit, il reste en dernier recours la possibilité d’implanter un sphincter urinaire à commande hydraulique. La pompe elle-même, qui se situe dans les testicules de l’homme, libère un brassard après pression sur un bouton, et l’urine est drainée. Avec ce système, jusqu’à 96 pour cent de tous les patients redeviennent continents, de manière à pouvoir reprendre une vie professionnelle active ou participer à des loisirs. Chez les femmes, ces dernières années, le Tension free Vaginal Tape (TVT) a de plus en plus prévalu : les chirurgiens mettre une bande plastique sous tension sous l’urètre pour compenser les défauts dans le tissu conjonctif et les ligaments. Les opérations telles que la colposuspension, pour relever le col de la vessie, sont maintenant envisagées plus rarement au vu des nombreuses alternatives. La réalisation d’injection avec des biomatériaux tels que l’acide hyaluronique ou le collagène n’est plus non plus considéré comme un premier choix intéressant, la méthode ne montrant pas de bons résultats à long terme dans les études.

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Médecine, Urologie

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1 commentaire:

Le récepteur ß-3 sympathique ne serait donc pas spécifique aux adipocytes comme il a été prétendu à sa découverte ! En effet des agonistes ß-3 étaient en recherche sous le constat que la stimulation des récepteurs ß-3 présents sur les adipocytes induirait une lipolyse cellulaire ; mécanisme attendu dans la perte des graisses corporelles.
Maintenant qu¿on parle de récepteur ß-3 du muscle détrusor et de celui des adipocytes, ces récepteurs ne sont donc pas spécifiques d¿organe et voilà qui ajoute au problème de développement pharmacologique de futurs hypolipémiants agonistes des récepteurs ß-3 adipocytaires!

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