Nocebo : Le frère maléfique du placebo

5. octobre 2012
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Avec les mots, les médecins peuvent guérir et soulager la douleur, mais aussi en augmenter l’intensité. Des scientifiques analysèrent avec quelle phrase les médecins peuvent insécuriser leurs patients et leur causer du tort au cours de l’examen.

L’opposé de l’effet placebo (placebo lat., « je vais plaire »), le phénomène nocebo (nocebo lat. « je vais faire du mal »), n’est que récemment devenu un centre d’intérêt en science fondamentale et en médecine clinique. Une recherche dans la base de données PubMed le 4 septembre 2012 a révélé 178 entrées pour le thème « nocebo », contre 157 120 références pour « placebo ». Pour leur article sur les mécanismes neurobiologiques du phénomène de nocebo, les médecins Winfried Häuser, Emil Hansen (Hôpital universitaire de Ratisbonne) et Paul Enck (Centre Hospitalier Universitaire de Tübingen) recherchèrent sur PubMed les travaux qui furent publiés entre 1960 et décembre 2011 avec les termes « nocebo » ou « nocebo effect ».

Définition et recherche expérimentale sur le nocebo

Le terme « nocebo » a été initialement utilisé pour désigner la contrepartie négative du phénomène placebo et les effets indésirables d’une action souhaitée par un placebo (médicament placebo ou intervention fictive). Aujourd’hui, les deux termes sont utilisés dans un sens plus large : les effets non spécifiques d’un traitement médical sont considérés comme des effets placebo s’ils sont utiles, et comme des effets nocebo s’ils sont négatifs. Sous la rubrique « effets nocebo », on retrouve des symptômes et des exacerbations de symptômes qui se présentent lors d’un traitement factice et / ou par la suggestion, qu’elle soit délibérée ou involontaire et / ou des attentes négatives.

Les médecins sont souvent eux-mêmes complices, explique l’expert en psychosomatique, le Pr. Dr. Paul Enck dans le journal « Bild der Wissenschaft ». Il critique les « diagnostics inconscients dits sans réfléchir » exprimés par de nombreux médecins. Comme réponse nocebo (« nocebo response »), on décrit différents symptômes qui sont causés par des anticipations négatives du patient et / ou des suggestions (involontairement négatives) du médecin sans traitement (placebo). Les études examinées montrent que les réactions nocebo peuvent être acquises par tous les moyens d’apprentissage. Ainsi, il faut supposer que de telles réactions, quand elles se produisent dans la pratique clinique quotidienne, sont acquises à la fois par les attentes du patient et par ce qu’il apprend lors de son parcours.

Trouver les mots justes

La communication médicale et les attentes de traitement du patient peuvent avoir des effets positifs et négatifs significatifs sur le cours d’une prise en charge médicale. « En médecine, on part de l’hypothèse que la peur et la douleur sont réduites lorsqu’une manipulation douloureuse est annoncée à l’avance et que vous vous montrez compatissant face à l’expression de la douleur exprimée par le patient », affirme Winfried Häuser de la Clinique de Sarrebruck et de la Clinique de médecine psychosomatique et psychothérapie, Université technique de Munich. Une étude sur les ponctions sous contrôle radiologique a montré que la peur et la douleur des patients ont été amplifiées lors de l’utilisation de termes négatifs comme « brûler», « piquer », « faire mal », « mauvais » ou « douleur ».

Dans une autre étude, l’anesthésie locale a été présentée aux femmes enceintes, dans un cas, avec les mots suivants: « Nous allons vous donner maintenant un anesthésique local, ce qui endort la zone où nous réaliserons l’anesthésie péridurale afin que cela soit agréable pour vous ». Le deuxième groupe entendit les mots suivants : « Vous pouvez maintenant sentir une douleur et une sensation de brûlure à l’arrière, comme si vous vous étiez fait piquer par une abeille, c’est la pire partie de l’ensemble de la procédure ». La sensation de douleur était significativement plus importante chez les femmes enceintes du deuxième groupe (intensité de la douleur médiane 5 contre 3 sur une échelle de 11 points). « L’explication des complications thérapeutiques possibles et les attentes négatives des patients augmentent l’incidence des effets indésirables », explique Häuser.

Les médecins se trouvent face à un dilemme éthique : ils ont d’une part l’obligation d’informer leurs patients sur le traitement et ses effets secondaires possibles, mais d’autre part, il est nécessaire pour le médecin de minimiser les risques d’une intervention médicale pour le patient, y compris les risques d’une explication. Les études citées ci-dessus montrent que les réponses nocebo peuvent être induites par des suggestions négatives lors d’une conversation explicative. Les patients sont particulièrement réceptifs dans des situations menaçant leur existence, comme la chirurgie, une maladie aiguë ou une blessure sévère.

Les stratégies pour résoudre le dilemme des médecins

L’équipe médicale de Winfried Häuser recommande les stratégies suivantes pour réduire ce dilemme :

  • Mettre l’accent sur la manière d’annoncer l’information : l’information sur la fréquence des effets secondaires possibles peut être formulée de manière positive ( « La plupart des patients tolère très bien ces mesures » ) ou négative ( « 5% des patients rapportent […] des effets secondaires » ). Une étude des stratégies d’éducation pour la vaccination contre la grippe montre que les vaccinés ont moins d’effets secondaires après la vaccination quand on les informe du nombre de personnes qui ont bien toléré le vaccin plutôt que lorsqu’il est signalé le nombre de personnes ayant eu des effets indésirables suite à la vaccination.
  • Dans l’approche du « silence autorisé », avant de prescrire le médicament, il est demandé au patient s’il est d’accord pour avoir toutes les informations sur les effets secondaires bénins et / ou transitoires. Pour les effets secondaires graves et / ou irréversibles, le patient doit être informé.
  • L’éducation du patient : une revue systématique (4 études, 400 patients) a montré que lorsque les pharmaciens forment des patients souffrant de douleurs chroniques – par exemple sous la forme d’informations générales sur un médicament et la gestion de la douleur sans médicament – le nombre d’effets indésirables des médicaments passe de 4,6 à 1,6.
  • L’entraînement à la communication avec des patients-acteurs ou des jeux de rôle au cours des études médicales permet d’expliquer le pouvoir des mots, et améliore la capacité du médecin à les utiliser de manière ciblée et utile pour le patient. « La capacité de donner des suggestions positives et d’éviter d’être négatif doit être de plus en plus recherchée dans l’enseignement des soins infirmiers », recommande Häuser.

L’effet nocebo des médicaments

Les scientifiques soupçonnent que l’effet nocebo des médicaments et les effets secondaires qui en découlent sont particulièrement répandus. Ainsi, si des patients participant à une étude sont informés des effets secondaires potentiels suite à l’administration d’un agent médicamenteux, beaucoup développent tout simplement ces symptômes, même s’ils ont reçu une préparation de sucre sans principe actif. Le coût de ces effets nocebo des médicaments, uniquement en Allemagne, est de deux à trois milliards de dollars par an selon les estimations des experts.

Suggestions négatives inattendues dans la pratique clinique

Voici des exemples sur le thème: « Ce que les médecins ne devraient pas dire », recueillis par Häusler auprès de collègues lors d’une conférence médicale :

  • Incertitude:
    « Peut-être que ce médicament vous aidera. »
    « Essayons cette solution. »
    « Essayez de prendre votre médicament régulièrement. »
  • Le jargon:
    « Nous allons vous brancher. » (Connexion aux systèmes de surveillance)
    « Puis nous allons vous couper en de nombreuses sections très fines. » (Imagerie par Résonance Magnétique)
    « Nous allons vous raccorder au nez artificiel. » (Assistance ventilatoire au masque)
    « Nous étions à la recherche de métastases – les résultats sont négatifs. »
  • Les mots ambigus:
    « Nous allons maintenant en finir avec votre préparation. » (Préparation pour la chirurgie)
    « Maintenant, endormez-vous, tout sera bientôt fini. » (Anesthésie)
    « Je vais vite chercher le produit dans l’armoire à toxiques (armoire de sécurité pour les narcotiques), puis nous allons commencer. »
  • Des suggestions négatives:
    « Vous êtes un patient à risque. »
    « Cela fait toujours atrocement mal. »
    « Vous ne devriez plus soulever des choses lourdes, pour éviter que vous ne soyez encore paralysé. »
    « Votre canal rachidien est nettement réduit. La moelle épinière est comprimée. »
  • Mettre l’accent sur l’attention:
    « Êtes-vous malade ? » (Salle de réveil)
    « Reposez-vous, si vous avez mal. » (Salle de réveil)
  • Inefficacité des démentis et des réductions :
    « Vous n’avez rien à craindre. »
    « Ça ne saigne plus beaucoup maintenant. »
25 note(s) (4.04 ø)

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5 commentaires:

Les mots soignent comme ils peuvent rendre malade. Le dilemme reste toujours posé autant pour le Médecin que pour le Pharmacien.
En officine de Pharmacie, il arrive que des patients et clients très curieux ou inquiets de demander aux pharmaciens les effets indésirables auxquels ils doivent s¿attendre.
Faut-il leur énumérer ces effets indésirables sachant qu’ils ne surviennent pas chez tout patient ?
Dans ce cas précis, pour être positif faudrait-il dire, par exemple : 90% des patients sous traitement de ce médicament n’ont pas développé de céphalées (dans la mesure où la fréquence survenue des céphalées est de 10 %) !
L¿annonce les effets indésirables tels quels pourrait augmenter leurs occurrences sans lien de cause à effet ! En cela, il serait difficile distinguer l¿effet nocebo de l¿effet indésirable !

#5 |
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interne endocrinologie youssef kouidrat
interne endocrinologie youssef kouidrat

POUR DR ADLER : biensûr que cet article apporte des éclairages car dans cette médecine moderne, tout doit être prouvé (EBM oblige !!), en outre combien de médecins connaissent les dires d’Hippocrate, certainement pas plus que ceux qui ont lu ce présent article, c’est à dire une poignée…

#4 |
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Médecin Francis Walewyk
Médecin Francis Walewyk

De l’importance du choix des mots, du risque d’être parfois trop précis ou trop direct….

#3 |
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Autre métier médical

CQFD: nous sommes tous des médecins.

#2 |
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Dr Pierre Adler
Dr Pierre Adler

Il y a 2500 ans, un certain Hippocrate a dit: « le mot juste, prononcé au bon moment, peut guérir ou tuer! ». Le contenu de votre article, excellent par ailleurs, n’apporte donc rien de nouveau.

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