Patients problématiques : le diagnostic « Je n’aime pas »

3. mai 2016
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Lorsque les patients sont difficiles, la probabilité de diagnostics erronés augmente car leur comportement distrait les médecins et les empêche d’analyser l’information clinique de manière appropriée. Un certain nombre de mesures pourrait aider à éviter les erreurs « émotionnelles ».

Les gens qui sont perçus comme désagréables ou « peu sympathiques » ont plus de difficultés dans la vie : ils sont par exemple condamnés à des peines d’emprisonnement plus sévères [Paywall]. Un article médical [Paywall] suggère que la situation est similaire pour les patients « difficiles » : à savoir, qu’ils reçoivent plus fréquemment de mauvais diagnostics et un traitement non adéquat. Cependant, jusqu’à présent, il manquait des preuves scientifiques pour étayer cette hypothèse.

Une équipe de recherche dirigée par Henk Schmidt et Silvia Mamede du Erasmus Medical Center de Rotterdam a étudié pour la première fois au cours de deux études comment le comportement difficile du patient affecte la précision du diagnostic. Les résultats ont été publiés par les chercheurs dans la revue scientifique « British Medical Journal Quality & Safety ». Dans leur première étude [Paywall], les chercheurs ont soumis 63 médecins dans la dernière année de leur internat en médecine générale à une série d’images de cas. Ainsi, six syndromes différents ont été décrits : trois moins complexes, soit une embolie pulmonaire, une pneumonie et une méningite, ainsi que trois autres plus complexes, à savoir une appendicite, une hyperthyroïdie et une pancréatite aiguë due à une augmentation de la consommation d’alcool.

Dans chaque cas, une version des six cas décrivait un patient ayant un comportement difficile et dans l’autre version un comportement neutre du patient a été décrit. Les rapports de cas « problématiques » décrivent un patient qui remet en question la compétence du médecin, ignore les conseils médicaux, se comporte de manière agressive ou très exigeante ou a un comportement contre lequel le médecin est complètement impuissant.

Ce comportement délicat influence clairement le diagnostic des médecins : ainsi, la probabilité d’une erreur de diagnostic dans les conditions complexes a été augmentée de 42 pour cent, dans le cas d’un patient difficile. Pour les cas moins complexes, ces patients ont été mal diagnostiqués 6% plus souvent. Les différences entre les patients faciles et difficiles se maintenaient même si les médecins avaient au cours d’un autre passage plus de temps pour reconsidérer leur diagnostic. En outre, les médecins ont indiqué qu’ils appréciaient beaucoup moins les patients problématiques que ceux qui sont simples.

Le comportement problématique agit sur les ressources mentales

Une seconde étude [Paywall] de l’équipe de recherche avec 74 médecins en internat de médecine interne a confirmé les résultats : là, la probabilité d’un mauvais diagnostic pour les patients difficiles a augmenté de 20 pour cent. En même temps, Schmidt, Mamede et leur équipe ont examiné de quelle manière le comportement problématique affecte la précision diagnostique. Ils ont constaté que les médecins avec des patients difficiles, par rapport aux patients sans complications, se rappellent plus tard de moins d’informations cliniques et de plus de détails sur le comportement du patient. « Cela donne à penser que le comportement sensible a chargé les ressources intellectuelles des médecins et les empêche de traiter l’information clinique appropriée », écrivent les auteurs.

Mais la réaction des médecins a été étudiée uniquement par écrit sur des images de cas, ce qui diffère considérablement d’une vraie conversation médecin-patient. « D’un autre côté, on pourrait penser que les mêmes effets sont encore plus importants dans « la vraie vie » », soulignent les chercheurs. « Les patients difficiles causent sans doute des sentiments beaucoup plus forts au cours d’une vraie rencontre et conduisent à plus d’erreurs de diagnostic. »

Les médecins doivent admettre leurs sentiments

Dans la routine médicale, les patients complexes ne sont pas rares : les médecins prescripteurs rapportent qu’environ 15 pour cent de leurs patients en traitement sont difficiles. Ces patients sont décrits par leurs prescripteurs comme « frustrants » ou même « haïs » – ce qui prouve clairement leurs sentiments négatifs envers le patient.

Au cours de leur formation, les médecins apprennent dès le début à contrôler leurs émotions afin qu’elles ne nuisent pas à leur tâche médicale. « Par conséquent, il est automatiquement supposé que les médecins restent maîtres d’eux même dans le cas de patients difficiles et ne sont pas guidés par des réactions subjectives et des sentiments négatifs », a déclaré l’équipe de recherche dirigée par Schmidt et Mamede. « Mais le fait est que les patients difficiles peuvent déclencher des réactions qui peuvent être un obstacle à la pose d’un diagnostic spécifique réfléchi ».

Pour les chercheurs, les médecins doivent donc faire exactement le contraire : s’avouer leurs sentiments à l’égard du patient. « Il serait avantageux que les médecins et les étudiants en médecine apprennent à faire plus attention à leurs réactions émotionnelles envers leurs patients, et se rendent compte que cela peut affecter leur jugement clinique », ont déclaré les chercheurs. « En parallèle, ils devront apprendre des stratégies pour contrer ces influences négatives ».

Le travail d’équipe et le diagnostic structuré pourraient aider

Dans l’ensemble, cette question devrait recevoir plus d’attention au cours des études médicales et dans la pratique clinique, écrivent Donald Redelmeier et Edward Etchells de l’Université canadienne de Toronto dans un éditorial d’accompagnement. Les façons de réduire le risque d’erreur de diagnostic pourraient être une réflexion consciente, le travail d’équipe et la consultation de collègues et de listes de contrôle de diagnostic et de diagnostic informatisés.

Une approche du diagnostic plus structuré pourrait aider à éviter des erreurs de jugement si le médecin est bouleversé par un patient difficile. « Les listes de symptômes ou des programmes informatiques qui fournissent un diagnostic différentiel global pourraient contribuer, même dans un tel cas, à ne pas négliger les informations essentielles », écrivent Redelmeier et Etchells. Ainsi, une revue d’études a aussi montré que des aides à la décision assistées par ordinateur peuvent augmenter de manière significative la précision diagnostique.

En outre, il est important non seulement de bien connaître ses sentiments, mais aussi de savoir ce qu’ils peuvent signifier. « Un patient avec un comportement difficile suscite parfois chez le médecin la nécessité de simplement finir la conversation », disent Redelmeier et Etchells. « Ce sentiment pourrait être un signal pour le praticien qu’il y a un risque de fournir un diagnostic erroné ».

Celui qui est conscient que ses sentiments peuvent le conduire à des erreurs, pourrait, en cas de patients difficiles, mieux travailler en équipe ou demander conseil à un collègue. « Bien sûr, une certaine ouverture est nécessaire, et les collègues consultés doivent avoir une volonté de traiter le sujet » soulignent Redelmeier et Etchells. Outre ces capacités humaines, il faudrait aussi une chose : un temps suffisant pour mettre en œuvre ces mesures dans la pratique médicale quotidienne.

Originalpublikationen:

Why patients’ disruptive behaviours impair diagnostic reasoning: a randomised experiment [Paywall]
Sílvia Mamede et al.; BMJ Qual Saf, doi:10.1136/bmjqs-2015-005065; 2016

Do patients’ disruptive behaviours influence the accuracy of a doctor’s diagnosis? A randomised experiment [Paywall]
H. G. Schmidt et al.; BMJ Qual Saf, doi: 10.1136/bmjqs-2015-004109; 2016

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