Trop de tôle dans les corps malades

22. juillet 2008
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Les médecins américains critiquent l'emploi excessif de défibrillateurs implantables chez les malades du cœur. Les appareils coûteux ont été trop souvent implantés chez des patients pour lesquels ils n'ont pas été prévus. Conséquence : un bienfait médical minime et un mauvais ratio coût-efficacité.

Ils font sans aucun doute partie des merveilles de la médecine moderne : des boites métalliques, pas plus grandes qu’une boîte d’allumette, qui surveillent le rythme cardiaque avec de minuscules électrodes. En cas de trouble grave du rythme cardiaque, ils envoient des électrochocs qui peuvent sauver la vie du patient. Ce concept persuasif en théorie a aussi fait l’objet d’études cliniques approfondies : les défibrillateurs implantables (DAI) sont aujourd’hui bien établis dans la prévention primaire de la fibrillation ventriculaire. Les critères d’implantation se sont étendus d’une étude à l’autre. L’étude MADIT II datant de presque 6 ans continue d’être une référence : on a pu observer chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde avec une fraction d’éjection de 30 % maximum une baisse relative de 31 % de la mortalité et une réduction absolue du risque de 5,6 % après une période d’observation de 20 mois. Parmi cette population, 18 DAI sauvèrent une vie.

Beaucoup de candidats sont en fait trop malades

Pas de contestation jusque là. Des discussions concernant les critères très larges de l’étude MADIT II ont certes lieu de temps à autre. Beaucoup plaident pour un élargissement du complexe QRS dans l’ECG comme critère supplémentaire. Le « Number needed to treat » apparaît alors plus favorable, comme le montrent des analyses en sous-groupes de l’étude MADIT II. Mais les critères de MADIT II sont grosso modo acceptés. Pourtant des cardiologues de l’université de St. Louis se manifestèrent avec un article très critique dans l’édition de juin du journal American Heart Journal. Les médecins autour de l’interniste, le Professeur Paul Hauptmann, ont étudié la réalité clinique de l’implantation de défibrillateurs et des appareils les plus courants combinables avec les DAI pour la resynchronisation cardiaque (« stimulateur cardiaque biventriculaire »).

Leur bilan : les DAI et les stimulateurs cardiaques biventriculaires sont trop souvent employés chez les patients qui, en raison de leur mauvais état de santé, ne vivent pas assez longtemps pour pouvoir vraiment profiter des appareils. « En fait, ces implants ne sont pas conçus pour les grands malades qui séjournent à l’hôpital avec une insuffisance cardiaque grave, sans parler du fait qu’aucune étude clinique n’a été réellement menée sur ces patients », nous dit Hauptmann. Mais la réalité est toute autre : les patients ayant une moindre espérance de vie obtiennent un défibrillateur ou un appareil de resynchronisation car ils remplissent le critère d’altération de la fonction de pompe cardiaque après un infarctus du myocarde.

Les médicaments inotropes sont-ils prédicateurs d’une mort précoce ?

Les médecins américains se servirent d’une banque nationale de données hospitalières comme base de leur analyse. Ils identifièrent presque 28 000 patients dans 240 cliniques qui, en 2004 et 2005, obtinrent un DAI ou un stimulateur cardiaque biventriculaire en raison d’une insuffisance cardiaque chronique. Ils examinèrent alors le nombre des patients qui moururent à l’hôpital et les coûts engendrés. Ils ne furent pas étonnés de constater que le ratio coût-efficacité des implants des patients morts précocement était deux fois moins bon que celui des patients morts tardivement. Mais ce qui intéressait en fait les médecins, c’était les facteurs annonciateurs d’une mort précoce pouvant permettre de mieux identifier à l’avenir les patients qui pourraient vraiment profiter de l’implant car ils pourraient vivre assez longtemps.

L’utilisation avant tout de substances inotropes positives pourrait le permettre : 1 patient sur 4 ayant pris des substances inotropes positives pendant son séjour à l’hôpital y mourut. C’est pourquoi, selon les auteurs, les médecins devraient réfléchir au moins encore une fois sur l’indication du DAI si le patient suit une thérapie avec des médicaments inotropes. « Il est clair que les patients qui ont besoin – ou probablement besoin – d’une thérapie inotrope ont plutôt une faible chance de profiter d’un implant cardiaque. Les orientations d’implantation d’un DAI soulignent le fait que l’espérance de vie du patient devrait être d’au moins 1 année supplémentaire », nous dit Hauptmann. C’est la raison pour laquelle les experts plaident en faveur du fait que les critères indiquant une espérance de vie courte soient mentionnés dans les orientations d’implantation d’un DAI.

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