Le dilemme des constatations médicales faites par hasard

20. novembre 2008
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Celui qui participe à une étude est parfois informé de résultats auxquels il ne s'attend pas et dont il ne se réjouit pas forcément. Le médecin responsable de l'étude est alors confronté à une décision difficile et se demande comment le dire au participant.

« Au milieu des années 90, l’étudiant d’une université réputée participa à une étude d’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). L’étude était expérimentale car il n’existait à l’époque que peu de scanners de 4 Tesla. Les fournisseurs ne laissèrent pas un expert clinique contrôler les images. Quelques années après l’étude qui n’avait pas eu de succès, – elle n’a jamais été publiée – l’étudiant eu une attaque épileptique. Les examens neurologiques et neurochirurgiques révélèrent une tumeur cérébrale. Le neurochirurgien repéra la tumeur sur l’image tomographique de l’étude antérieure et supposa qu’elle existait depuis sa naissance. » L’exemple est cité par Charles Nelson de l’université d’Harvard. Il montre les problèmes qui peuvent survenir lors d’études avec des volontaires apparemment sains.

Un cerveau sur quatre n’est pas « normal »

Le volontaire d’une étude ne peut pas toujours croire que les images ou le test mettent automatiquement en lumière des maladies latentes. « Pourquoi ne l’ai-je pas su; un médecin aurait dû le voir ! », dit le candidat qui se considère comme un patient. Mais c’est justement parce qu’il ne l’est pas, nous disent les spécialistes en éthique médicale. Avec l’avancée de la technique, la tomographie assistée par ordinateur ou l’IRM a de plus en plus de succès. On peut visualiser l’effet d’une image curieuse ou de celle de personnalités sur le cerveau avec différentes couleurs sur l’écran. Les déductions des chercheurs ne sont pas rarement le fruit de spéculations car la résolution des prises d’IRM sont très grossières, aussi bien dans le temps que dans l’espace. Les détecteurs prennent en compte plusieurs millions de cellules nerveuses par point de mesure, le signal évolue en l’espace de plusieurs secondes alors que les neurones génèrent leurs potentiels en l’espace de centièmes de secondes. L’expertise est elle aussi défectueuse : c’est ainsi que, selon une enquête d’Anton Valavanis de la Neuroradiologie Zurich, environ 30 pourcents de toutes les images de tomographie fonctionnelle par résonance magnétique ont été mal attribuées anatomiquement.

Les images révèlent cependant parfois aussi des structures sur lesquelles le chercheur n’avait pas investigué. Meike Vernooij et ses collègues de l’université de Rotterdam ont fourni des données fondamentales concernant les constatations médicales inattendues sur le cerveau il y a un an dans le New England Journal of Medicine. Ils découvrirent des infarctus asymptomatiques du cerveau sur 7 pourcents des 2 000 images d’IRM. Outre des anévrismes (1,8%) et des tumeurs primaires bénignes (1,6%). Les chiffres fiables concernant 2 536 jeunes hommes proviennent de l’Institut de médecine aéronautique de Fürstenfeldbruck. Lors de l’examen d’aptitude pour le service militaire dans l’armée de l’air, seulement 75 pourcents des résultats médicaux étaient « normaux », 18 pourcents montraient des divergences par rapport au standard. 14 cas devaient être rapidement éclaircis.

Infidélités dévoilées

On a recherché ici cependant aussi de manière ciblée des divergences, ceci sans avoir de doutes au préalable. Mais comment procèdent les chercheurs sans expérience clinique en cas de constatations « bizarres » sur les images d’IRM ? Une enquête menée par Judy Illes de Vancouver donne quelques réponses : sept des dix participants à un questionnaire de 27 pays consultent un spécialiste en cas de constatation bizarre, 13 pourcents laissent expertiser toutes les images, le reste ne collabore pas avec la neurologie. Au National Institute of Health américain, un neuroradiologue vérifie entretemps chaque image d’IRM.

Les constatations médicales faites par hasard n’ont pas lieu qu’en neurologie. Lors d’examens génétiques, on constate parfois que le prétendu membre de la famille provient d’une infidélité ou bien d’une relation précédente. Ou bien qu’il porte un gène à risque d’une maladie grave. Lors de tomographies du colon assistées par ordinateur, une tâche inattendue apparait parfois à la base du poumon. Aussi dans le cas de preuves archivées, des anomalies graves – que le collègue ne pouvait pas découvrir il y a quelques années – apparaissent.

Les premières lignes de conduite

Mais est-ce que le volontaire de l’étude souhaite le savoir ? S’apprête-il à prendre une assurance vie pour sa famille ? Thomas Heinemann et Christian Hoppe de l’université de Bonn ont réfléchi à la manière dont le meneur de l’étude doit se comporter face à des constatations médicales faites par hasard. Dans leur rapport pour le journal médical allemand Deutsche Ärzteblatt, ils mettent l’accent sur la différence entre médecin et chercheur. Le meneur de l’étude devrait indiquer à ses volontaires avant le commencement de l’étude que des constatations médicales peuvent être faites par hasard. Le volontaire doit alors décider s’il veut les connaitre ou non. Le fait de participer à une étude n’implique pas que le volontaire a droit à une expertise médicale. Le budget ne permet pas toujours une expertise des images ou des tests.

Il n’y avait jusqu’à présent ni en Allemagne ni aux États-Unis de règles fixant la conduite à tenir face à des résultats qui ne faisaient pas l’objet de la recherche. Une rencontre d’experts eu lieu en mai 2007 dans Minnesota et permit d’établir des lignes de conduite pour la décision du chercheur :

  • En cas de signe d’une maladie mortelle ou grave mais qui peut être traitée, le responsable devrait en tout cas essayer d’informer le volontaire concerné. Cela vaut aussi pour les risques engendrés pour les enfants lors d’un projet d’agrandissement de la famille.
  • Le chercheur peut, sous sa propre responsabilité, informer du résultat s’il est l’indication d’un dysfonctionnement sérieux mais non soignable. Cela vaut aussi pour une maladie ayant une influence sur le désir d’enfant.
  • Les résultats dont la signification n’est pas claire ne doivent pas être divulgués, à moins que le volontaire ne l’ait exigé.

L’étude clinique n’est pas un diagnostic. Chaque partie doit le savoir, et celui qui a la chance d’échapper à ces constatations ne doit pas croire qu’il détient un certificat lui garantissant qu’il est en bonne santé.

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