Protection de la fertilité : une pépinière cryogénique

5. août 2015
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Récemment, la première naissance vivante après retransplantation de tissu ovarien prépubère cryoconservé a réussi. Ce sont de bonnes nouvelles pour les femmes qui étaient infertiles en raison d’une thérapie anti-cancéreuse. Mais l’accomplissement de ce désir d’enfant reste coûteux.

Des chercheurs belges dirigés par le Dr Isabelle Demeestere ont publié dans le numéro de Juin de la revue Human Reproduction le destin d’une jeune femme qui avait subi à l’âge de 13 ans une greffe de moelle osseuse car elle souffrait de drépanocytose sévère. La conséquence de l’inévitable chimiothérapie ablative avant la transplantation fut une perte prévisible de la fonction ovarienne. Pour cette raison, la patiente a commencé à l’âge de 15 ans une thérapie hormonale substitutive. Dix ans plus tard, la femme a exprimé le souhait d’avoir son propre enfant. Mais cela est impossible sans ses propres ovocytes.

Heureusement, les médecins avaient pensé avant la chimiothérapie à cette possibilité et avaient enlevé l’ovaire droit de la jeune fille avant le traitement. Divisé en 62 fragments, le tissu a été congelé à titre de précaution – et ce, bien que la jeune fille n’avait pas encore ses menstruations à cette époque ; il était donc difficile de savoir si le tissu prélevé se développerait normalement après retransplantation. Après que la femme ait cessé de prendre la thérapie par hormone de substitution, une partie du tissu cryoconservé a été réimplanté au cours d’une procédure laparoscopique. Cinq mois plus tard, elle a commencé à être menstruée à l’âge de 27 ans et a pu donner naissance à un garçon en bonne santé.

Espoir pour les patientes atteintes de cancer

En fait, il y a déjà eu des naissances vivantes après la transplantation de tissu ovarien, mais les donneuses étaient déjà adultes à l’époque de la cryoconservation. Ce qui est nouveau est que ce traitement est également possible avec le tissu prémenstruel d’une jeune fille. « Ceci est une avancée majeure dans ce domaine, puisque les enfants seront les patients qui auront probablement le plus besoin d’utiliser cette procédure dans l’avenir », explique le Dr Demeestere. « Si des maladies qui nécessitent une thérapie qui détruit la fonction ovarienne leur sont diagnostiquées, la cryoconservation de tissu ovarien est la seule façon de préserver leur fertilité. »

La possibilité de commencer des mesures de préservation de la fécondité si tôt est extrêmement importante, surtout pour les filles et les femmes souffrant d’un cancer. Alors que les taux de survie pour tous les cancers sont aujourd’hui beaucoup plus élevés qu’auparavant, la chimiothérapie, la radiothérapie et l’hormonothérapie peuvent avoir un effet dévastateur sur la fertilité. Si le traitement oncologique est terminé, l’accomplissement du désir d’enfant pour de nombreux patients est évidemment un critère essentiel de la qualité de vie. Un sondage publié en 2014, a rapporté que 59% des patients atteints de cancer du sein questionnés souhaitent avoir un enfant dans le futur. Près d’une femme sur dix a même déclaré ne pas vouloir subir une chimiothérapie, si cela pouvait jouer sur sa fertilité.

Quelles autres possibilités ?

Alors que la cryoconservation du sperme est une méthode établie, peu chère et largement disponible pour les hommes, les mesures de maintien de la fécondité chez les femmes sont beaucoup moins accessibles. Bien que le prélèvement et la cryoconservation de tissu ovarien soient considérés comme une méthode expérimentale, il a quelques avantages significatifs : le prélèvement peut être fait rapidement, de sorte que le début du traitement oncologique ne soit pas substantiellement retardé. En outre, non seulement la fertilité, mais également la fonction gonadique sont restaurées avec cette technique. Cependant, cet effet ne semble être que transitoire, et une expérience à long terme n’est pas encore disponible. De plus, cette mesure correspond à une technique coûteuse qui nécessite deux opérations (retrait de tissu ovarien et retransplantation). Il faut par ailleurs veiller à ce que le tissu ne contienne pas de cellules malignes ; cela semble être un problème en particulier dans les maladies hématologiques.

Un autre procédé expérimental est le traitement avec des agonistes de la GnRH (GnRHa), qui conduisent, suite à une sécrétion de gonadotrophine initiale (poussée), à une régulation négative des récepteurs hypophysaires de la GnRH. En conséquence, un hypogonadisme est créé : les ovaires dormants sont moins sensibles aux agents gonadotoxiques. L’avantage de cette méthode est qu’elle peut être également rapidement (c’est-à-dire une semaine maximum) réalisée avant un traitement oncologique. En outre, aucune procédure invasive n’est nécessaire et les préparatifs nécessaires sont facilement accessibles. Cependant, l’efficacité du traitement GnRHa, n’est pas totalement claire. Par ailleurs, il est à craindre que chez les femmes atteintes de maladies positives aux récepteurs hormonaux, le traitement par agonistes de la GnRH pourrait réduire l’efficacité de la chimiothérapie.

Posé sur la glace

La congélation des ovocytes non fécondés ou fécondés fait partie du répertoire standard des méthodes pour maintenir la fertilité. Toutefois, les deux techniques nécessitent un report de la thérapie oncologique de deux semaines ou plus, car la stimulation ovarienne contrôlée suivie du prélèvement transvaginal d’ovocytes doit être effectuée. Les ovules prélevés sont ensuite habituellement fécondés par injection intracytoplasmique de spermatozoïde et congelés au stade pronucléaire. Toutefois, s’il n’y a aucun partenaire, il ne reste pour la cryoconservation qu’une fécondation in vitro hétérologue avec du sperme étranger. Comme cette option n’est pas acceptable pour beaucoup de femmes, la congélation des œufs non fécondés a été établie comme une option de traitement.
S’il y a une irradiation du bassin au cours du traitement oncologique, il existe la possibilité d’une transposition de l’ovaire. Il est de coutume de réaliser la transposition laparoscopique d’un ou des deux ovaires au-dessus du canal pelvien vers le diaphragme, où les ovaires sont fixés et marqués avec un clip de titane. Après irradiation, les ovaires sont réinstallés dans le bassin. En outre, en cas d’envahissement tumoral, des techniques chirurgicales préservant les organes du système reproducteur féminin peuvent avoir du sens, mais seulement après une évaluation minutieuse des risques/bénéfices et une explication attentive à la patiente.

Épargner pour l’avenir

En conseillant les jeunes patientes, il est particulièrement important d’aborder activement la question des enfants souhaités et expliquer individuellement à quel point le traitement oncologique risque de réduire effectivement la fertilité. Les avantages et les risques de mesures de préservation de la fécondité devraient être énoncés ouvertement. Cependant, dans la prise d’une telle décision, de nombreuses patientes prennent en compte non seulement la planification d’une famille future, mais aussi le prix. La cryoconservation des ovocytes fécondés ou non peut facilement coûter 4000 €, qui ne sont habituellement pas pris en charge par la compagnie d’assurance. Le fait que le désir d’enfant soit ainsi réduit au rang de plaisir personnel ne doit certainement pas aider à réduire le fardeau psychologique des patientes atteintes de cancer.

3 note(s) (5 ø)
Gynécologie, Médecine, Oncologie

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