Le bypass, la dernière chance

15. décembre 2008
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Les médecins se cassent les dents sur l'obésité morbide. Les essais des thérapies conservatives aboutissent souvent à une plus grande prise de poids et une plus grande menace pour la santé. Le bypass gastrique est l'ultime solution dans le cas d'un IMC élevé.

Un Allemand sur deux est en surpoids. De plus en plus de personnes souffrent d’obésité morbide avec un indice de masse corporelle (IMC) dépassant 35. On ne peut pas espérer vivre très longtemps avec ce poids extrême car les maladies inhérentes comme l’hypertension, le diabète, la dyslipidémie et les maladies cancéreuses raccourcissent sensiblement la durée de vie. Dans ce cas, les mesures conservatrices ne promettent plus une perte de poids si bien qu’il est bon d’envisager un bypass gastrique. Des études venant de Suède et des États-Unis révélèrent que les opérations bariatriques augmentent de manière significative les chances de survie des malades obèses (NEJM 2007; 357: 741-751 et 753-761) et que la perte de poids est significative même 10 ans après l’opération.

La technique d’opération controversée

Pendant l’opération, le chirurgien sépare l’estomac en une très petite poche supérieure, juste sous l’œsophage, et une partie inférieure correspondant à tout le reste de l’organe qui est mis hors circuit. La partie supérieure est reconnectée directement à l’intestin grêle.
Le court-circuit d’une partie de l’intestin grêle entraîne donc une diminution de la réabsorption des aliments et surtout des graisses. Même si l’opération laparoscopique plus douce fait aujourd’hui référence, l’intervention comporte beaucoup de risques et n’est de surcroit pas réversible. Clinical Evidence (Clin. Evid. 2008; 01: 0604) attestait récemment de l’utilité mais aussi des risques de l’opération bypass dans un compte-rendu d’études. Il n’indiquait cependant pas quelle est la technique d’opération à privilégier. Avec le bypass proximal, le passage dans l’intestin est plus court qu’avec le bypass distal. On pensait jusqu’à présent que cette dernière permettait de perdre plus de poids.

Plus c’est court, mieux c’est

Des chirurgiens suisses de l’hôpital universitaire de Zurich ont comparé les deux techniques d’opération et ont trouvé que le bypass proximal présentait plus d’avantages et qu’il devrait être privilégié à fortiori (British Journal of Surgery 2008; 95: 1375-1379). La moitié des 50 patients de l’étude avaient un bypass proximal, l’autre un bypass distal. Les participants qui avaient un BMI de 46 en moyenne se retrouvèrent après 4 ans avec un BMI de 31,7 (31 pourcents) dans le cas des patients avec une opération proximale et de 33,1 (28 pourcents) dans le cas des patients avec un bypass distal. Toutefois la durée de l’opération et du séjour hospitalier se différenciaient de manière significative et étaient plus courtes dans le cas des opérations proximales.

Les maladies inhérentes diminuent

Indépendamment de la méthode d’opération, Markus Müller et ses collègues donnent, dans leur étude actuelle, des chiffres impressionnants concernant les améliorations pour la santé. 29 patients souffraient d’hypertonie avant l’opération. Deux ans après l’opération, ils n’étaient plus que 7, ce qui correspond à une diminution de 76 %. Les 19 personnes atteintes d’un diabète de type 2 n’étaient plus que 2, soit une baisse de 90 %. Avant l’opération, 39 patients avaient une dyslipidémie. Après l’opération, seulement 9 patients avaient un taux de lipides sanguins élevé et donc 77 pourcents de moins. L’opération bariatrique est un véritable succès quant à la normalisation du métabolisme.

Des complications fréquentes

Mais ce succès ne peut pas faire oublier le fait que les opérations de bypass gastrique présentent de nombreux risques. Même si aucun patient de l’étude n’est mort des suites de l’opération, 27 des 29 patients subirent des complications. 11 patients appartenaient au groupe avec le bypass proximal, 16 avec le bypass distal. Les complications engendrèrent 12 nouvelles opérations qui dans deux tiers des cas concernaient les patients du groupe avec le bypass gastrique distal. 16 complications étaient des complications précoces et firent leur apparition dans les 30 premiers jours après l’opération. Les deux groupes étaient ici touchés de la même manière. Dans 8 cas, la plaie s’était infectée et il y eu 2 cas d’hernie interne et 2 cas d’embolie pulmonaire. Un patient souffrit d’une hémorragie et un autre d’un abcès. Des complications tardives après 48 mois apparurent 13 fois et concernaient notamment des hernies internes et des sténoses de l’anastomose. Un patient avec une opération distale développa une malnutrition protéino-énergétique grave. Les complications tardives exigèrent 9 nouvelles opérations et 3 dilatations endoscopiques.

La prise en charge peut durer

Le bypass gastrique est souvent l’opération de la dernière chance pour pouvoir mener une vie à peu près normale. Les caisses d’assurance maladie ne sont cependant pas prêtes à donner leur accord pour l’opération seulement en raison du BMI. Les possibilités de traitements conservatifs doivent être d’abord toutes épuisées, même si elles ci n’ont, d’expérience, pas d’effet sur l’obésité morbide.

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1 commentaire:

Dr Gérard Leynaud
Dr Gérard Leynaud

Non. Le By-Pass est théoriquement réversible mais si la continuité digestive est rétablie le malade reprendra du poids et se retrouvera dans la situation d’avant l’intervention. L’obésité est une maladie ou mieux un état que l’on garde sa vie durant

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