Obstétrique : guerre en salle d’accouchement

20. février 2015
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Accouchement à domicile ou à l’hôpital, césarienne ou accouchement par voie basse ? La meilleure variante supposée est soutenue ou combattue avec passion, pas nécessairement dans l’intérêt de l’enfant. La prise en charge fondée sur le risque semble être une solution adaptée pour les mères et les enfants.

Entre la salle d’audience et la salle de naissance : la Cour d’assise de Dortmund en Allemagne a condamné une sage-femme et un médecin à six ans et neuf mois de prison à l’automne. Leurs opposants les accusent de ne pas avoir amené une patiente à l’hôpital – les partisans parlent d’un « procès de sorcières ». Maintenant, c’est au tour de la Cour fédérale de donner son jugement. Les profanes ont une vision plutôt confuse de la situation et se demandent à quel point les accouchements à domicile sont-ils dangereux ?

Des études avec des faiblesses

Voici quelques faits : aux Pays-Bas, les accouchements à domicile arrivent en tête. Une raison suffisante pour que les scientifiques d’Amsterdam autour d’Ank de Jonge en recherchent les risques potentiels. Ils ont analysé les données de 146 752 femmes. 92 333 d’entre elles (62,9 pour cent) ont opté pour une naissance dans un environnement familier. Les autres 54 419 (37,1 pour cent) ont choisi d’aller à l’hôpital. Les risques connus tels que les grossesses multiples, les accouchements en siège ou les césariennes précédentes ont été retirés par de Jonge. Une hémorragie sévère, une éclampsie, un HELLP-syndrome et une prise en charge en unité de soins intensifs ont été considérés comme des incidents graves. Dans les deux groupes, les taux de complications de 2,3 (accouchement à domicile) contre 3,1 (clinique) événements pour 1000 femmes étaient faibles. Chez les nullipares, de Jonge ne vit pas de différence statistiquement significative. La situation semblait différente chez les multipares. Dans ce cas, les accouchements à domicile, avec une complication pour 1 000 femmes, se démarquaient de manière positive des délivrances à l’hôpital (2,3 événements par 1 000 femmes). Statistiquement, le risque était réduit de moitié.

Une interprétation possible : peut-être que les femmes enceintes ont décidé après une première naissance traumatique à domicile d’avoir l’enfant suivant à l’hôpital. Les informations sur l’indice de masse corporelle (IMC) ne pardonnent pas non plus – l’obésité augmente les risques lors de l’accouchement. Peut-être que les médecins ont préféré orienter les femmes en surpoids sévère vers les hôpitaux. Mais il reste une conclusion : pour les grossesses à faible risque, selon les données, rien ne s’oppose à un accouchement à domicile. Deux ans plus tôt, Peter Brocklehurst, Oxford, réalisa un rapport moins positif. Il a analysé les données de 64 538 femmes. Dans l’ensemble, 45 pour cent des femmes attendant leur premier enfant qui avaient planifié un accouchement à domicile durent être prises en charge à l´hôpital parce que les sages-femmes ne pouvaient plus gérer les complications. Pour les femmes en étant à une seconde naissance ou plus, 12 pour cent étaient encore concernées par cette situation. Avec des complications à hauteur de 9,3 contre 5,3 pour 1 000 naissances, Brocklehurst trouva que les délivrances à l’extérieur de l’hôpital sont nettement plus risquées que les alternatives en hôpital. Les scientifiques ne savent toujours pas si certaines complications auraient été prévisibles grâce à des recherches plus approfondies. Dans de nombreux pays européens, une tendance opposée devient notable. Au moindre signe de danger, les médecins conseillent la césarienne.

La césarienne, tout bénef ?

Commençons par quelques chiffres : en Allemagne, près d’une femme sur trois donne naissance à son enfant par césarienne, rapporte l’Office fédéral de la statistique. Mais les chercheurs ont constaté des différences régionales. La décision de réaliser une césarienne dépend principalement des obstétriciens. Si sur le site il n’y a pas de service d’obstétrique bien entraîné et prêt à gérer les urgences la nuit et le week-end, les médecins préfèrent une césarienne – pour des raisons de planification en partie, deux semaines ou plus avant la date prévue de l’accouchement. Et il n’est pas rare que les patientes souhaitent cette variante. Les arguments médicaux sont rares. Même avec une césarienne précédente, il est possible aujourd’hui grâce à l’échographie d’évaluer le risque de rupture utérine.

Pour savoir si, oui ou non, le scalpel doit être utilisé lors de grossesses gémellaires, les chercheurs ont examiné le Twin Birth Study Collaborative Group international. Ils ont trouvé 2 800 femmes enceintes correspondant à leurs exigences. Les critères inclus étaient entre autres la présentation par la tête du premier né, un poids de naissance estimé de 1500 à 4000 g, et une grossesse entre la 32ème et la 38ème semaine de gestation. Les contre-indications étaient des malformations, de fortes différences dans les tailles des fœtus et des jumeaux mono-amniotiques. Dans le groupe des césariennes planifiées, les médecins effectuèrent effectivement 90,7 pour cent de toutes les naissances par césarienne. Dans le groupe contrôle, 56,2 pour cent des femmes avaient planifié une naissance par voie basse des deux enfants. Dans 39,6 pour cent des cas, les médecins ont dû prendre le scalpel.

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans la morbidité ou la mortalité entre le groupe de césarienne et de naissance par voie basse. Mais l’éditorialiste Michael F. Greene dans le « New England Journal of Medicine » doute que cela conduise à de nouvelles possibilités de réflexion autour de ce thème. Les médecins ne pensent guère à toutes les conséquences. Les interventions chirurgicales entraînent un risque légèrement accru lors de la grossesse suivante. Par exemple, le nombre de grossesses extra-utérines augmente, et il y a plus de mortinatalité. Après cinq ou plus césariennes – une rareté en Allemagne – les complications à la naissance et les naissances prématurées prennent le dessus. Restent les conséquences générales : les enfants ont un risque accru de développer un diabète de type 1, de l’asthme ou des allergies.

6 note(s) (4.83 ø)
Gynécologie, Médecine

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