Ulcère crural : suppurer ou espérer ?

4. décembre 2012
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Il n’est pas rare que qu’une plaie chronique finisse en amputation. La recherche consacre des ressources considérables pour développer des nouveaux pansements. Le déroulement de la maladie n’est pas seulement affecté par la manière dont elle est soignée mais aussi par l’endroit où les patients sont soignés par les spécialistes.

On vaporise une fois et la plaie disparaît. Même en cas d’ulcères chroniques. Au moins, c’est ce qu’annonce une étude récente sur 180 participants commanditée par le fabricant d’un nouveau type de « pansement en spray ». Selon le rapport dans le « Lancet », le mélange de fibrinogène et de kératinocytes agit dans 40 pour cent des cas même en une seule application. Dans sept cas sur dix, la plaie a guéri dans les trois mois. Le nœud de la question est que les cellules sont obtenues par cette société américaine à partir des prépuces de nouveau-nés circoncis. Les cellules de la peau ne forment pas la base pour une nouvelle couche cutanée sur la plaie, mais fournissent seulement des facteurs de croissance qui en favorisent la fermeture. Le fibrinogène seul aide déjà dans au moins environ la moitié des analyses à la réussite de la thérapie en trois mois. Quand ce nouveau spray pansement arrivera sur le marché, il devrait être moins cher que les coûteux pansements high-tech à partir de cellules de follicules pileux du corps du patient cultivées et réintégrées qui demandent beaucoup de travail et de temps.

Faute de soins adaptés de la plaie, l’amputation menace

La demande pour des solutions thérapeutiques efficaces contre les plaies cicatrisant mal est en augmentation : en moyenne une personne de plus de 65 ans sur 60 fait l’expérience d’une « jambe ouverte ». Les traitements standards des plaies permettent seulement de soigner 30 à 75 pour cent des ulcères. Le reste finit par avoir une plaie chronique. Les experts estiment le nombre de ces patients en Allemagne à environ quatre millions. Le taux d’incidence est d’environ 650 000. De plus, on peut ajouter que pour un diabétique sur 15, si la prise en charge n’est pas faite, on aboutit à une amputation.

Pansement humide : c’est mieux, mais trop rarement utilisé

Le fait que les blessures sèches guérissent moins bien que les blessures humides est connu depuis les recherches de George Winter, il y a 50 ans. Néanmoins, les données en provenance d’Allemagne indiquent que seulement une personne sur cinq souffrant de plaie chronique a un pansement qui fournit suffisamment d’humidité. L’eau du robinet est encore trop souvent utilisée comme solution de nettoyage, malgré le risque d’infection – dans le pire des cas par plusieurs souches de bactéries résistantes. Tout aussi problématique, cependant, sont les désinfectants. Ils peuvent sensiblement interférer avec la régénération de la peau, en particulier dans les premiers stades. Comment pouvons-nous faire ? Des recommandations pour le traitement des plaies chroniques chez les patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, un diabète et une insuffisance veineuse ont été données il y a quelques mois par une nouvelle ligne directrice S3, publiée par la Société allemande pour la cicatrisation et le traitement des plaies et en collaboration avec une dizaine d’autres associations professionnelles.

Médecins surchargés

Néanmoins, quand on regarde les chiffres, on remarque un certain nombre de personnes non- concernées chez lesquelles quelque chose ne va pas dans le traitement des plaies chroniques. Environ 280 000 médecins doivent réaliser quotidiennement plus d’un million de débridements qui prennent du temps. Le soin des plaies n’est pas étudié dans les facultés de médecine en Allemagne et souvent la qualification insuffisante va de pair avec une rémunération peu attractive. De nombreux soignants considèrent le traitement par les médecins comme insuffisant.

Centre des plaies : soins ambulatoires et de coordination

Au Royaume-Uni, dans les années 90, ont été créées les « Leg Ulcer Clinics », des centres où du personnel soignant qualifié est spécialisé dans le soin des plaies. L’Allemagne a également changé il y a quelques années la prise en charge avec la création de services ambulatoires spécialisés. La Société pour les concepts de la prise en charge du soin des plaies, une filiale du grossiste pharmaceutique Gehe, exploite plus d’une demi-douzaine de « centres des plaies » en Allemagne. Là, un médecin spécialiste établi « spécialiste des plaies » s’occupe spécifiquement des patients.

La GVW affiche une certification ISO-9001 et des approches intégrées de traitement qui ont été développées en Autriche et, selon ses propres termes, les exigences de qualité sont respectées. « Notre approche est tout à fait conforme à une directive de la délégation des soins médicaux pour les forces spéciales dans le cadre de projets pilotes », explique ainsi le gérant André Lantin sur la stratégie des centres des plaies. Le médecin spécialiste des plaies passe 45 minutes par unité de traitement pour ses patients. En plus des changements de pansement et du soin des plaies, il y a aussi des questions sociales, qui, lors des consultations médicales courtes ou à travers les méandres complexes de la bureaucratie, forment une barrière supplémentaire à la guérison rapide. Les centres des plaies organisent la coopération des caisses de maladie, du personnel médical, infirmier et de nombreux spécialistes. Là-dessus s’ajoutent notamment un prothésiste-orthopédiste ou un nutritionniste qui fournissent aussi des services pour le patient.

Soins intégrés : plus rapide et moins cher

D’ici 2015, un réseau national intégrera ces installations de soins. Cependant, il n’existe pas encore d’études scientifiques sur la réussite de ce modèle. Une enquête de l’Institut d’économie de la santé et de soins de l’Université de Brême, cependant, montre que le traitement adapté rapide des plaies problématiques présente des avantages considérables : le traitement est terminé en moyenne au bout de neuf semaines, un traitement des plaies conventionnel dure une moyenne de 40 semaines. Cela se reflète également dans le coût : des pansements modernes, des professionnels hautement qualifiés et des technologies modernes dans la gestion des cas sont coûteux, mais rentabilisés par la guérison rapide.

La technologie seule ne produit pas de meilleurs résultats

Les pansements des laboratoires d’études des grands établissements de recherche seuls ne constituent aucune garantie de solutionner le problème de la « plaie chronique ». « Le flux inflationniste des dispositifs médicaux pour le traitement des plaies chroniques sur le marché allemand au cours des 20 dernières années est en contraste frappant avec des résultats qualitatifs positifs absents à grande échelle. » écrit Gernold Wozniak du Knappschaftskrankenhaus Bottrop, dans un article de synthèse dans la revue «Gefäßchirurgie » de l’année dernière. « L’utilisation de ces produits de soins des plaies parfois très coûteux n’a de sens que si elle s’inscrit dans un processus reproductible, de qualité constante et bien documenté sur l’élimination des causes de la plaie et sa préparation, et éventuellement accompagné d’une reconstruction plastique. »

Perspectives qui donnent à réfléchir

Vraisemblablement, il n’y a que lorsque le traitement des plaies par de nouveaux, mais coûteux, produits tels que l’utilisation de cellules souches sera mis en place selon les besoins et quand de nouveaux types de soins aux patients seront explorés, que les patients, souvent gênés pendant des années avec leur jambe ouverte, pourront voir un espoir se dessiner. La perspective de la réduction du nombre de personnes touchées est relativement faible.

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1 commentaire:

Docteur Joseph MEYER
Docteur Joseph MEYER

Mesdames et Messieurs,
permettez- moi de formuler mes grandes objections concernant l´article du Dr.rer.nat. Erich Lederer sur le Traitement de l’ulcère crural.
Bien qu’une référence très courte est faite à un article dans le journal « Gefäßchirurgie » je sais de par mon expérience personelle comme chirurgien vasculaire artériel et veineux que la majorité des patients avec ulcère crural chronique n’est pas traitée de façon curative et cela très souvent pendant de très longues années! Ainsi la simple ligature d´une crosse de veine saphène interne, ou même externe, ou d´une veine perforante insuffisante ou bien la révascularisation artérielle soit par dilatation d´une art. fémorale superficielle ou par endartérectomie locale d´une bifurcation fémorale obstruée, peuvent produire les véritables miracles – et faire épargner à la société civile des millions d´euros pour traitements locaux!

Avec mes meilleurs salutations,
Dr. Joseph Meyer

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