Obésité : une querelle très grasse

4. avril 2013
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L’obésité ne serait pas un facteur de risque pour la vie et l’intégrité physique ? De nouvelles études vont dans cette direction. Mais la question n’est pas si simple. Ces travaux montrent en particulier que les seuils et les paramètres d’IMC sont problématiques en soi.

On a rarement vu les médecins s’opposer autant les uns aux autres suite à la publication d’une méta-analyse sur la relation entre la mortalité totale et l’obésité parue plus tôt cette année. Un groupe de scientifiques autour de Katherine M. Flegal du centre américain de statistique appartenant aux Centers for Disease Control and Prevention fit une publication dans le Journal de l’American Medical Association (2013 309 (1) :71-82), reprise par plus de 7 000 publications scientifiques. Pour cette méta-analyse, 97 analyses furent finalement retenues à cause de leur meilleure qualité, incluant un total d’au moins 2,88 millions participants, dont 270 000 sont morts. Cela ne peut être considéré comme une petite quantité de données. Les experts du CDC firent alors une analyse relativement simple. Ils prirent les catégories d’IMC habituelles, donc IMC normal (18,5 à <25), surpoids (25 à <30), obésité de grade I (30 à <35) et obésité de grade II / III (à partir de 35). Ceux-ci furent corrélés avec la mortalité totale.

Résultats : les personnes en surpoids ont, avec un taux de risque de 0,94, un risque significativement plus faible de décès par rapport aux personnes de poids normal. Le risque que des personnes obèses tous degrés confondus était significativement augmenté avec un taux de risque passant à 1,18. Mais si seuls les résultats des personnes avec obésité de grade I sont analysés, le risque de décès est le même qu’avec un poids normal. Ce sont donc principalement les personnes très obèses qui augmentent fortement la mortalité dans la population générale des personnes obèses. Sans doute parce que ces scientifiques avaient pressenti la bombe qu’ils venaient de lâcher, ils firent dans la foulée une seconde analyse dans laquelle ils considérèrent uniquement les études ajustées de manière adéquate, ainsi que l’âge, le sexe et le tabagisme, mais pas les maladies chroniques. Le résultat alla dans la même direction.

Peu délicats : des experts américains lancent un pavé dans la mare

Cette publication fait encore plus de vagues. En Allemagne, elle a été largement rapportée, notamment avec l’idée qu’il n’est pas si grave d’être un peu en surpoids. Aux États-Unis, le principal objectif de la couverture médiatique était similaire. Mais par-dessus tout, elle a également fait beaucoup de bruit dans le monde établi de la médecine. Walter Willett, du département de Public Health compare cette méta-analyse à « un tas d’ordures (a pile of rubbish) ». Il a même encouragé publiquement à ne pas la lire. Il n’a pas dit qu’il vaut mieux lire son propre travail, mais on peut supposer qu’il l’a pensé.

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Du point de vue allemand, malheureusement, tout ce tralala reposait aussi sur une autre étude parue en même temps dans l’European Heart Journal (2013 34 (4) :268-277). Cette étude est basée sur des données provenant du réseau AVC de Bavière TEMPiS, un collectif non sélectionné de patients victimes d’AVC suivis en cliniques ordinaires. Les neurologues de TEMPiS observèrent le risque de décès par accident vasculaire cérébral en fonction des catégories d’IMC. Ces résultats sont tout à fait remarquables. Les patients victimes d’AVC qui sont en surpoids selon leur IMC ont, par rapport aux personnes de poids normal, un taux de risque de mortalité toutes causes confondues de 0,69. En obésité de classe I, le taux de risque était de 0,50, et en grade II / III d’obésité, seulement de 0,36, tous ces résultats étant hautement significatifs.

Déplacer les limites changerait l’image globale

La question est maintenant : que faire avec cette information ? Ne pas la lire n’est, en tout cas, pas une option. Mais la lire correctement peut aider. Celui qui lit dans la méta-analyse du JAMA que chaque kilogramme supplémentaire prolonge la vie – comme certains médias l’ont laissé entendre – a tout simplement mal lu. En cumulant toutes les catégories de l’obésité, la mortalité totale par rapport aux personnes ayant un IMC de classe normale est supérieure de 18 pour cent. Et pour l’obésité de grade I, il n’est pas plus bas, mais « seulement » égal. La question se pose évidemment dans le groupe des personnes en surpoids selon les critères d’IMC. Elles vivent nettement plus longtemps que les personnes de poids normal.

L’idée que cela s’applique uniquement aux personnes obèses qui sont en bonne santé n’est pas vraie, même si de nombreux commentateurs professionnels l’ont prétendu. Les auteurs l’ont montré avec leur deuxième analyse, avec des études de leur point de vue « correctement » ajustées, en fonction du sexe, de l’âge et du tabagisme, et en diminuant le facteur des maladies associées à l’obésité.

Entraînement intensif = surpoids ?

Le problème crucial de la méta-analyse est autre : la classification selon l’IMC. Et nous voici à un point qui n’est pas vraiment nouveau. Une évaluation du surpoids et de l’obésité uniquement selon l’IMC est déjà problématique, parce que dans les plages inférieures de la catégorie d’IMC « surpoids », il y a beaucoup d’athlètes bien entraînés qui – c’est une hypothèse – pourraient être responsables de la performance étonnamment bonne du groupe en surpoids de la méta-analyse des Etats-Unis. Plus révélateur, chaque médecin le sait, serait le tour de taille ou le rapport taille-hanche. Cela existe pour de nombreuses études, mais n’est tout simplement pas disponible.

Il peut y avoir, en plus des habituelles personnes « en surpoids léger », d’autres difficultés avec l’existence d’une seconde « zone à problème » de l’IMC, à savoir la zone de transition entre l’insuffisance pondérale et un poids normal. Dans la méta-analyse réalisée par Katherine Flegal, les personnes souffrant d’insuffisance pondérale selon l’IMC ont un risque significativement accru de décès. Ceci suggère qu’une autre raison de la mauvaise performance des personnes de poids normal selon l’IMC serait que la limite inférieure de poids normal avec un IMC de 18,5 est beaucoup trop faible. Il serait intéressant, par conséquent, de voir ce qu’il se passerait si l’intervalle normal de l’IMC était reporté pour un « test » à une zone, par exemple, entre 20 et 27.

Plus de réserves en cas d’urgence grave ?

Cette analyse ne vient malheureusement pas de Katherine Flegal, mais de telles données proviennent d’une autre source. C’est pourquoi l’excitation montrée presque partout dans le monde après la méta-analyse de Flegal n’est pas vraiment compréhensible. En 2008, le New England Journal of Medicine publia une étude européenne qui utilisa des intervalles plus petits pour les groupes d’IMC (New England Journal of Medicine 2008; 359:2105). Résultats : la mortalité la plus basse fut trouvée pour un IMC de 25 pour les hommes et 24 pour les femmes. Et dans l’ensemble il y avait peu de différences majeures dans une zone d’IMC allant d’environ 21 à environ 28. Conclusion : se focaliser de manière monomaniaque sur l’IMC n’est pas une bonne idée.

Cependant, les résultats de l’étude allemande sur les AVC ne peuvent pas s’expliquer en décalant les catégories d’IMC. De plus, dans cette étude, l’avantage relatif augmente de façon assez constante avec l’IMC. Mais la situation ici est bien sûre toute autre: dans la méta-analyse des États-Unis, on observe la survie globale chronique, pour les patients atteints d’AVC, c’est la mortalité aiguë dans une situation mortelle. Peut-être que la présomption banale indiquant que chaque kilogramme de plus correspond à des réserves supplémentaires dans de telles situations aurait une part de vérité. Cependant, ce n’est encore qu’une hypothèse.

4 note(s) (5 ø)

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2 commentaires:

Dr Anne-Françoise DEMINIERE
Dr Anne-Françoise DEMINIERE

Merci Mikael! C est plus clair

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Le tollé soulevé par cette étude est comparable à celui qui a suivi la publication du livre d’Even sur le cholestérol. Le corps médical n’aime pas qu’on remette en question les « évidences ».
Une chose qui parle contre une proportion significative d’athlètes entrainés pour expliquer la mortalité diminuée avec un BMI « surpoids » est le fait qu’il existe plusieurs études montrant le même phénomène chez des cardiaques, ou simplement des patients à haut risque cardiaque. Dans ces cas il est très peu probable qu’il y ait une erreur induite par trop d’athlètes…
La conclusion à mon avis n’est pas de dire qu’il n’est pas grave de grossir. La conclusion est que lorsque je suis en présence d’un patient obèse, le plus utile pour lui n’est probablement pas de lui faire perdre des kg, mais bien de corriger les facteurs – en particulier mode de vie – qui ont entrainé la prise de poids excessive.
Je ne parle donc pas ici de la qualité de vie, du bien-être: il ne faut pas oublier que bcp de gens se sentent nettement mieux lorsqu’ils arrivent à perdre des kg…

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