Caries et endocardite : Seulement du bouche à oreille ?

20. juin 2014
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Les cardiologues peuvent soigner des défauts carieux chez les patients avec des procédures déjà utilisées. Les dentistes, en retour, essaient de minimiser le risque d’endocardite par l’administration prophylactique d’antibiotiques. De nouvelles études le confirment : le mieux est l’ennemi du bien.

Si les entérocoques, les staphylocoques, les streptocoques ou les bactéries du groupe HACEK arrivent à leur but dans le corps, ils mènent, dans le pire des cas, à une inflammation de l’endocarde. Pendant des années, les médecins et les dentistes ont discuté du rôle joué par les bactéries dans la cavité buccale. Dans ce contexte, il est légitime de se demander si faire un nettoyage dentaire avant des procédures planifiées a vraiment du sens.

Éloignez-vous de la pince

J. Kendra Grim et Mark M. Smith, Rochester, ont examiné la question plus en détail sur la base de données de traitement. Au cours de la période de l’étude de 2003-2013, 205 patients chez qui une chirurgie cardiaque imminente était planifiée ont subi une intervention dentaire. La plupart d’entre eux avaient des caries ou des abcès. Les dentistes réalisèrent 208 extractions, en moyenne sept jours avant l’intervention cardiaque. La plupart subirent des chirurgies valvulaires cardiaques, parfois en association avec des dérivations ou des plasties de l’aorte. Pour ces interventions en apparence inoffensives dans la région orale, des complications graves ont été observées chez 16 personnes. Il s’agit notamment d’événements vasculaires cérébraux, de syndrome coronarien aigu ou d’une insuffisance rénale. Six patients sont même morts peu de temps après le traitement dentaire. De plus, 14 autres interventions cardiovasculaires prévues durent être reportées. A titre de comparaison, Smith mentionne les lignes directrices actuelles de l’American College of Cardiology et l’American Heart Association. Les deux sociétés estiment que les opérations dentaires comme les procédures mineures ont un taux de mortalité ou de complications cardiovasculaires en dessous d’un pour cent. Grim et Smith ont plusieurs explications pour leurs résultats beaucoup plus critiques. Ils voient l’anesthésie elle-même comme un possible déclencheur d’événements indésirables. En outre, il existe une augmentation massive de facteurs inflammatoires après les extractions dentaires, écrivent les chercheurs. Il y a encore le retard d’interventions cardiovasculaires urgentes engendré par les traitements dentaires. En raison des données rétrospectives analysées, les auteurs sont prudents pour donner des conseils. Toutefois, ils soulignent qu’il faut évaluer chaque patient individuellement.

Dentistes et cardiologues révisent leur opinion

Mais il existe d’autres interprétations possibles. Commentant l’étude, Michael Jonathan Unsworth-White, Plymouth, trouve des idées distinctes à celles des auteurs. Une mauvaise hygiène buccale augmente le risque d’endocardite. Les approches prophylactiques chez le dentiste devraient minimiser les risques. En ce qui concerne les extractions dentaires préventives, Unsworth-White parle de « connaissance acceptée » qui conduirait à des milliers de procédures dans le monde entier. « Le groupe du Dr. Smith nous demande de remettre cette philosophie en question : un point de départ important de la réflexion actuelle. » Mais ce n’est pas le seul changement de paradigme dans l’interaction entre dentiste et cardiologue. Dans son commentaire, Unsworth-White a ajouté sur l’utilisation prophylactique des antibiotiques pour prévenir l’endocardite : « L’American Heart Association et le National Institute for Health and Clinical Excellence au Royaume-Uni ont retiré leur soutien à cette pratique parce que les dangers de l’utilisation inutile d’antibiotique l’emportent sur tous les autres risques », a déclaré le scientifique. Un brossage régulier, du fil dentaire et même le chewing-gum pourraient mieux évincer les bactéries que certains traitements.

Perdus dans le brouillard des preuves

Mais la situation n’est pas si simple, rapporte Anne-Marie Glenny du Cochrane Oral Health Group, Manchester. Avec ses collègues, elle a cherché à savoir si les patients à haut risque bénéficient d’une prophylaxie antibiotique. « On sait que les interventions dentaires invasives peuvent causer une endocardite bactérienne », écrit Glenny. « Mais on ne sait pas combien de bactériémies conduisent effectivement à une endocardite. » Les chercheurs eurent donc recours au Cochrane Oral Health Group’s Trials Register, au Cochrane Central Register of Controlled Trials, à MEDLINE et à EMBASE. En même temps, les entrées dans l’US National Institutes of Health Trials Register et dans le metaRegister of Controlled Trials furent évaluées. En raison de la faible incidence de l’endocardite bactérienne, ils associèrent études de cohortes et études cas-témoins, incluant les groupes de comparaison possibles. Aucun essai contrôlé randomisé n’est disponible. Mais pour le moins, une étude cas-témoins a pu être trouvée. Le contenu : des médecins néerlandais ont signalé 24 patients à risque qui ont développé une endocardite dans les 180 jours après une intervention de chirurgie buccale – malgré les antibiotiques. Ils utilisèrent comme contrôle des rapports de cas de problèmes cardiaques aux urgences ambulatoires. Des effets significatifs de la prophylaxie pharmacologique ne purent pas être démontrés. Glenny: « Rien ne prouve que la prophylaxie antibiotique est efficace ou inefficace chez les patients avec un risque d’endocardite bactérienne dû à des procédures dentaires ». Il n’est pas clair si les potentiels dommages et les coûts des antibiotiques compensent les effets positifs. Il appelle les médecins, par conséquent, avant de prendre des décisions, à discuter et peser les avantages et les risques avec les patients.

 

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