Hypothermie : petit cœur glacé

5. juin 2014
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Au cours d’un arrêt cardiaque, le cerveau est souvent affecté. Les médecins tentent de contrecarrer cela avec une hypothermie thérapeutique. Les scientifiques parlent beaucoup de cette méthode pour laquelle les derniers doutes n’ont toujours pas été dissipés.

Au cours des dernières décennies, des preuves se sont accumulées selon lesquelles les patients après un arrêt cardiaque et une réanimation réussie bénéficient d’une légère hypothermie. Un des buts est de ralentir le métabolisme du cerveau, ce qui réduit les lésions tissulaires. Par ° C de réduction, les processus biochimiques sont ralentis d’environ six pour cent. Cela est suffisant pour faire des recommandations dans le cadre de la mise en pratique.

ERC : lignes directrices sur l’hypothermie

Un exemple : le Conseil Européen de Réanimation (European Resuscitation Council (ERC) écrit dans ses lignes directrices pour la réanimation cardio-pulmonaire que les patients comateux doivent être refroidis à une température de 32 à 34 degrés après le retour de la circulation spontanée (ROSC, return of spontaneous circulation). Il est important de veiller à une sédation adéquate et à la relaxation musculaire en cas de frissons. Après au moins 12 à 24 heures, les victimes d’hypothermie doivent être réchauffées – avec environ 0,25 à 0,5 degrés Celsius d’augmentation de température par heure. Cependant, les données de la publication de la ligne directrice à la fin de l’année 2010 restent très limitées.

Froid ou plus froid

En 2012, Esteban Lopez-de-Sa, Madrid, publia les résultats d’une étude. Son but était d’étudier quelle température donne le maximum d’avantages. Lopez-de-Sa divisa 36 patients qui avaient survécu à un arrêt cardiaque en deux groupes de manière aléatoire. Pour chacun des 18 patients, il refroidit le corps à 32 degrés ou 34 degrés. Huit patients (44 pour cent) du groupe 32 degrés atteignirent le résultat final primaire : ils survécurent six mois sans graves dommages. Dans le groupe 34 degrés, il n’y avait que deux patients (onze pour cent). Il n’y eut pas de grandes différences au niveau des complications. La seule exception : dans le groupe 32 degré, il y eut plus de bradycardies (39 contre onze pour cent). « Les résultats de cette étude pilote suggèrent qu’une étape de refroidissement plus basse corrèle avec de meilleurs résultats », écrit Lopez-de-Sa. Il planifie des études plus importantes pour en tirer des conséquences cliniques.

Hypothermie sans valeur ?

Il est clair que les cardiologues continuent à s’intéresser à la question. En fin 2013, Niklas Nielsen, Helsingborg, publia avec des collègues des résultats surprenants. Il prit 939 personnes inconscientes avec arrêt cardiaque dans son étude. 466 furent traitées dans le but d’atteindre 36 degrés Celsius de température corporelle. Les 473 autres furent descendues à 33 degrés. Les deux groupes ne diffèrent pratiquement pas sur ​​le critère principal : la mortalité avant la fin de l’étude ne varie pas de façon significative. Si les auteurs combinent la mortalité et les résultats neurologiques, cela ne montre également aucun avantage à la température inférieure. Les traitements par hypothermie sont devenus obsolètes ? Pas nécessairement. Pour cela, jetons un coup d’œil à la conception de l’étude de Nielsen. Les patients avec des rythmes non propices aux chocs furent exclus par le médecin. Le taux de réanimation par des personnes non-médecins était de 73 pour cent – soit près de quatre fois plus qu’en Allemagne. Selon Nielsen le temps moyen avant réanimation était de seulement 60 secondes. De tels paramètres pourraient avoir rendu caduque la valeur ajoutée réelle du traitement de l’hypothermie.

Fièvre fatales

Mais cela n’est pas suffisant : Jon C. Rittberger et Clifton W. Callaway, Pittsburgh, évaluèrent dans un éditorial sur le travail de Nielsen que les traitements par hypothermie restent toujours précieux. Ils pensent qu’avec le refroidissement, des hyperthermies pronostiquement défavorables seraient empêchées. Des travaux de John Bro-Jeppesen, Copenhague, montrèrent à quel point la fièvre est défavorable. Il observa 270 patients après un arrêt cardiaque. Ils survécurent à un protocole d’hypothermie de 24 heures avec des températures cibles 32-34 degrés Celsius. Une fièvre à 38,5 °C ou plus fut associée à une mortalité de 36 pour cent. Dans le groupe de comparaison, seulement 22 pour cent sont morts. Bro-Jeppsen choisit une période d’observation de 30 jours. Il identifia la température maximale et la durée de la fièvre en tant que paramètre pronostique.

Refroidir encore plus…

Qu’apportent ces données aux médecins ? « La Société allemande de soins intensifs en médecine interne et de médecine d’urgence (DGIIN : Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin) recommande, jusqu’à l’obtention d’autres résultats d’études, que les adultes inconscients avec circulation spontanée soient refroidis après une fibrillation ventriculaire préclinique douze à 24 heures à 32 à 34 degrés Celsius », a-t-il été indiqué dans une déclaration. « En outre, une température cible de 36 degrés Celsius doit être activement recherchée chez tous les autres patients inconscients après un arrêt circulatoire ». La hausse des températures est à éviter dans tous les cas.

…mais au bon moment

Selon Francis Kim, Seattle, le traitement par hypothermie ne devrait pas être lancé au cours de la phase pré-hospitalière. Le scientifique prit en compte 1359 patients ayant fait un arrêt cardiaque dans son essai clinique randomisé. Chez environ 50 pour cent de toutes les personnes touchées, la température du corps fut abaissée par une solution saline réfrigérée avant d’entrer à l’hôpital. Dans le groupe témoin, il n’y avait qu’un traitement standard. Il n’y avait aucune différence au niveau de la mortalité, ou de l’état neurologique. Mais une chose était problématique : l’initiation précoce de l’hypothermie était souvent corrélée à un œdème pulmonaire ou un nouvel arrêt cardiaque.

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