Goutte à l’horizon

29. juillet 2010
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La goutte est un trouble répandu du métabolisme. Les livres médicaux laissent pourtant cette maladie dans la pénombre et aucun nouveau médicament contre la goutte n’a été développé pendant 40 ans. La réévaluation des thérapies qui ont fait leur preuve apporte du renouveau dans la thérapie de la goutte.

La prophylaxie et la thérapie sont entourées de beaucoup de mythes. Les régimes pauvres en purine aideraient en matière de prévention. Mais la purine n’est pas toujours la même. Les purines d’origine animale font augmenter le taux d’acide urique alors que les protéines végétales se comportent de manière neutre et celles issues de produits laitiers font même légèrement baisser les valeurs d’acide urique. Renoncer au café ou au thé n’a pas de sens. Le malade atteint de la goutte devrait par contre éviter les excès de barbecue. De nombreux facteurs favorisant la goutte y sont souvent présents : viande de porc, bière et comprimés contre le mal de tête pris le jour suivant. Il a été prouvé que la bière fait augmenter la teneur en acide urique beaucoup plus que le vin. Le patient atteint de la goutte doit fuir le principe actif acide acétylsalicylique. L’antalgique freine la dégradation d’acide urique et peut provoquer une attaque de goutte.

Le patient atteint de la goutte est souvent un patient du service de nuit

Il n’est pas rare qu’une attaque aigüe de goutte s’annonce la nuit. Même le drap du lit est insupportable. L’articulation du gros orteil est presque toujours touchée, du moins lors de la première attaque. La douleur insupportable est la conséquence d’une réaction immunologique et d’une migration des leucocytes avec phagocytose. Les tophis sont des dépôts d’urate de sodium localisés, la plupart du temps indolores, et qui peuvent être trouvés sur les articulations, tendons et tissus cartilagineux et peuvent les déformer.

Le jeûne, la fête et les fruits

Celui qui est en surcharge pondérale et qui a la goutte traine un autre facteur de risque. Avant d’attaquer un régime de choc, le patient devait cependant être mis en garde. La faim lors d’un régime met le patient en situation d’acidose métabolique. Ce pH modifié atténue la dégradation d’acide urique. Mettez bien en garde vos patients contre les boissons de régime contenant du fructose. Le fructose, également dissimulé dans le sirop de maïs à haute teneur en fructose (HFCS = Hygh-fructose-corn-syrup), est transformé en ADP qui se subdivise alors en purine et acide urique. Le groupe d’étude Choy et al. prouva qu’une telle boisson sucrée fait augmenter de 45 % le risque d’avoir la goutte.

Inhiber ou encourager ?

Bien que la goutte soit l’une des maladies les plus répandues, il n’existe en Allemagne aucune ligne de conduite médicale à tenir. Les uricosuriques, le benzbromarone et le probénécide, provoquent une élimination accrue de cette substance par un blocage de la résorption de l’acide urique dans le rein. Le benzbromarone est employé comme médicament de 2nd choix quand le patient ne supporte pas les uricostatiques. L’uricostatique allopurinol inhibe la formation d’acide urique. En cas d’attaque aigüe, les uricostatiques sont tabous. Ils peuvent accentuer une attaque de goutte étant donné que l’acide urique cristallise du fait des écarts de concentration entre le sérum et les tissus.

À fleur de peau

L’allopurinol est le seul uricostatique depuis 40 ans. Il est efficace mais est en partie mal supporté. Les ratés de thérapie décrits dans la littérature sont plutôt des dissidents. En cas de surdosage d’allopurinol, des symptômes cliniques comme une agranulocytose dangereuse menacent. Des réactions cutanées comme un prurit ou une éruption apparaissent très souvent. Il n’y a pas que les fans du « Dr. House » qui connaissent le syndrome de Lyell et les angéites nécrosantes : les patients de l’allopurinol aussi. Le danger de réactions cutanées augmente considérablement lors d’une insuffisance rénale accompagnatrice. Le danger augmente également avec d’autres médicaments comme les antagonistes du calcium et AINS. La commission sur les médicaments (Arzneimittelkommission) de la corporation des médecins allemands mettait en garde en 2009 dans le « Deutsche Ärzteblatt » : « l’Allopurinol est la cause la plus fréquente du syndrome de Stevens-Johnson et de la nécrolyse épidermique toxique en Europe et en Israël ».

Dans le cas de l’érythème exsudatif multiforme (EEM), il s’agit d’une réaction cutanée passagère, la plupart du temps sans gravité dans laquelle seulement des kératinocytes sont touchés. Le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) présente une forme grave de l’EEM. Jusqu’à 10 % de la peau peut se détacher. Le taux de mortalité va jusqu’à 5 %. Dans le cas de la nécrolyse épidermique toxique (NET ou auparavant le syndrome Lyell), jusqu’à 30 % de la peau peut se détacher. Jusqu’à 30 % des personnes touchées succombent de ce fait. Les réactions médicamenteuses dermiques rares mais peut-être dangereuses rendent la recherche de nouveaux médicaments extrêmement importante.

Febuxostat est « hypoallergénique »

En 2010, le premier uricostatique non apparenté à la purine, le febuxostat, a été autorisé sur le marché. Le médicament inhibe l’enzyme xanthine oxydase, aussi bien sa forme réduite qu’oxydée. Celle-ci transforme l’hypoxanthine en xanthine et puis en acide urique. Un avantage important est que le febuxostat ne déclenche aucun changement cutané dangereux. L’étude APEX (The Allopurinol and Placebo-Controlled Efficacy Study of Febuxostat) montra que 80 mg de febuxostat sont capables de faire baisser un taux sérique d’urate à moins de 6,0 mg/dl chez plus de patients que 300 mg d’allopurinol (65 % contre 23 %). Dans l’étude suivante FACT (Febuxostat Versus Allopurinol Control Trial in Subjects With Gout), il fut démontré que la taille des tophis diminue d’environ 50 % sous febuxostat sur une période d’1 an. Si le taux d’acide urique se situait entre 4 et 5 mg/dl, les dépôts d’urate diminuaient même de 84 %.

L’étude FOCUS montra que, chez les patients avec un traitement d’entretien stable (avec febuxostat 40 mg, 80 mg ou 120 mg), la réduction permanente de la concentration sérum-acide urique a été mise en relation avec la fin pratiquement définitive des attaques de goutte. Derrière l’acronyme se cache l’appellation “Febuxostat Open-label Clinical trial of Urate-lowering“. D’autres avantages du febuxostat en comparaison avec l’allopurinol sont que la dose ne doit pas être réduite en cas d’insuffisance rénale et que le petit nouveau ne déclenche guère d’interactions médicamenteuses. Beaucoup de lumière et peu d’ombre. Que ce soit avec le febuxostat ou l’allopurinol, les troubles de la fonction hépatique apparaissent tout aussi fréquemment. Dans le groupe febuxostat, le nombre des complications cardiaques était un peu plus élevé. Les événements ne pouvaient cependant pas imputés au nouveau médicament contre la goutte. On ne recommande cependant pas le traitement au febuxostat aux patients avec une maladie coronarienne connue et diagnostiquée ou une insuffisance cardiaque décompensée. Étant donné que l’allopurinol est générique depuis longtemps, les coûts de la thérapie sont ici en comparaison moindres. Alors à qui est destiné le médicament contre la goutte sûr mais plus coûteux ? En cas d’insuffisance rénale limitée et/ou polypharmacie avec danger d’interactions, notamment de diurétiques, d’antagonistes du calcium et d’inhibiteurs AT1. Le febuxostat est obligatoire pour les patients qui ont développé de fortes réactions cutanées sous allopurinol.

Le progrès a son prix. Cela vaudra aussi pour les autres innovations qui se trouvent dans les tuyaux de la recherche. Que ce soit maintenant la pégloticase, le réseau génétique implantable UREX ou la recherche sur un médicament établi comme l’anakinra, le losartan et le fénofibrate qui font baisser la teneur en acide urique comme « effet secondaire », il va s’écouler encore un peu de temps jusqu’à ce qu’ils soient autorisés sur le marché. En attendant, on peut boire un café contenant de la purine en toute tranquillité.

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3 commentaires:

interessant mais on y parle pas du role de la vitamine C

#3 |
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pour le the il y a a boire et reboire dans le sujet

peut on succintement indiquer la dose quotidienne limite la variete la + incriminee de la plante

la facon de l infuser car dans le sahara on le fait carrement bouillir et l effet sedatif n a rien a envier a celui d accros d autres ingurgis

#2 |
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Pharmacien

voila un sujet tres intéressant qui remet les pendules a l’heure d’autant plus que la gouute cela me connait!!!!! le seul fait qui m’étonne est l' »effet » de la bière.D’expérience il me semble que beaucoup de bières font moins de mal que le vin….

#1 |
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