Thérapie hépatite C : le miracle est lointain

18. août 2010
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En 1954, les champions du monde de football autour de Rahn et Walter durent reconnaître que l’hépatite C ne recule pas devant les héros. Presque 60 ans plus tard, on dispose de diagnostics et thérapies modernes mais à la condition qu’ils soient utilisés à temps.

Ce qui commença par une petite piqûre pour l’équipe glorieuse du « Miracle de Berne » se termina par une débâcle médicale : presque tous les joueurs se contaminèrent mutuellement avec le virus de l’hépatite C (VHC) en s’injectant des vitamines inoffensives. Ils tombèrent en partie gravement malade. Ce que l’on sait aujourd’hui, c’est que le médecin de l’équipe n’avait pas suffisamment désinfecté l’aiguille. Ce n’est malheureusement pas un cas isolé : l’histoire de la médecine connait plusieurs situations comparables, par exemple l’irruption du VHC en 1978/1979 dans l’ancienne RDA à la suite d’une prophylaxie anti-D chez les femmes. 2 867 femmes ont été contaminées lors d’un traitement de compatibilité sanguine entre les mères à rhésus négatif et les enfants à rhésus positif par des sérums contaminés. Un plus grand désastre se produisit en Égypte : entre 1950 à 1980, l’autorité de santé publique du pays essaya d’éradiquer la maladie parasitaire, la bilharziose. Au cours des grandes campagnes, les médecins utilisèrent probablement des canules mal désinfectées avec pour résultat que le VHC fut transmis à environ 6 millions de personnes.

Aucun symptôme, aucune attention?

Plus de 170 millions de personnes partagèrent le même sort. Beaucoup ne savent rien du virus installé dans leur corps étant donné que les maladies hépatiques ne provoquent au début que peu de douleurs et les symptômes d’une infection du VHC ressemblent souvent plutôt à ceux d’une infection grippale qu’à une maladie sérieuse. À la longue, une infection hépatique chronique se développe dans plus de 70 % des cas. « Nous avons aujourd’hui la possibilité de guérir de nombreux malades », souligne le Prof. Dr. Michael P. Manns de la fondation allemande du foie (deutsche Leberstiftung). C’est la raison pour laquelle un dépistage est aussi important; en déterminant par exemple la valeur TGP (glutamate-pyruvate-transaminase). Si elle est élevée, il faut en chercher la cause. Suivent des tests spécifiques pour identifier des protéines et des composants du patrimoine héréditaire du VHC.

Celui qui dit A…

En principe, la science fait la différence entre les virus de l’hépatite A, B, C, D et E. Comme moyen de transmission, on a identifié les aliments contaminés ou une eau souillée (hépatite A/E), voire des contacts sexuels et des contacts de sang à sang (hépatite B/D). Alors que l’hépatite A et E ne deviennent pas chroniques, les variantes B et D peuvent elles le devenir dans certains cas et finalement conduire à des carcinomes hépato-cellulaires. Une vaccination représente la meilleure protection contre une hépatite A ou B. La variante D n’a alors pratiquement aucune chance étant donné qu’elle ne mène pas à une infection toute seule. Un vaccin est actuellement en préparation pour l’hépatite E.

…doit aussi dire « C »

Le virus de l’hépatite C provoque par contre souvent une infection chronique qui peut provoquer une cirrhose du foie puis un carcinome hépato-cellulaire. Des maladies du complexe immunitaire sont aussi possibles. Les patients se contaminent notamment lors de contacts de sang à sang, et donc lors de blessures d’aiguilles, de l’utilisation d’instruments médicaux souillés ou d’une mauvaise hygiène dans les studios de tatouage ou piercing. Les spécialistes pensent qu’une transmission par voie sexuelle est aussi possible.

Le sang conservé contaminé, voire les produits du sang, sont un gros problème, avant tout dans les pays plus pauvres. Beaucoup de cliniques ne peuvent pas financer les examens coûteux du sang obtenu par don– un test VHC courant coûte par exemple au Brésil plus de 100 dollars pour un seul échantillon. Selon le Dr. Jan Felix Drexler, un nouveau procédé développé à l’institut Bernhard-Nocht de médecine tropicale à Hambourg pourrait être une solution se montant à seulement 19 dollars. Il permet d’identifier des régions qui concordent avec tous les types de maladies dans le patrimoine héréditaire. La méthode est aussi adaptée pour évaluer le succès d’une thérapie. Le virus de l’hépatite C existe dans 6 variétés différentes, à savoir des variantes génétiques et 30 sous-types. Les variantes génétiques ont une signification avant tout pour prédire le succès de la thérapie. Les perspectives de succès sont là meilleures chez les génotypes 2 et 3 que pour la variante 1.

Un cocktail contre le virus

Lors de la thérapie, les spécialistes essaient avant tout de neutraliser les facteurs propres au virus et d’empêcher ainsi la multiplication de l’intrus. Le traitement avec l’interféron pégylé et la ribavirine pour 24 à 48 semaines selon le génotype du virus est considéré comme une méthode de référence. Ribavirine agit contre de nombreux virus ADN et ARN en inhibant l’enzyme indispensable, la polymérase. Les virus ne peuvent donc plus propager leur substance héréditaire. L’astuce lors de l’emploi de l’interféron pégylé est la libération plus lente du principe actif propre provenant de la liaison avec le polymère polyéthylène glycole. Le principe actif doit être injecté seulement une fois par semaine. La Commission européenne avait autorisé déjà en 2008 une thérapie raccourcie de seulement 16 semaines chez le génotype 2 ou 3 avec le peginterféron alfa-2 et la ribavirine. Les conditions préalables sont une charge virale moindre au début du traitement et être libéré du virus en l’espace de 4 semaines.

Pour les patients avec le génotype viral 1 qui ne répondent pas à une thérapie standard, un nouveau médicament est peut-être bientôt disponible avec le telaprevir. Ce principe actif a aussi pour cible une enzyme virale. Avec cette association telaprévir, ribavirine et peginterféron, environ la moitié des patients furent traités avec succès durablement. Le Directeur de l’étude, le Prof. Dr. Stefan Zeuzem dit : « Nous partons du principe que le médicament peut réduire de moitié la durée de la thérapie d’actuellement 1 an et le taux de guérison dans le cas de l’hépatite C de génotype-1 des patients infectés baissera de 50 % à 70 % ». Des irruptions cutanées apparurent toutefois pendant le traitement avec l’association des 3 médicaments chez plus de la moitié des volontaires. Cette option thérapeutique entre alors en jeux avant tout quand la combinaison standard n’a rien donné.

Albinterféron pourrait être une alternative au peginterféron. Le médicament correspondant devrait seulement être appliqué toutes les 2 semaines. Dans des études, il s’est révélé tout aussi efficace en cas de VHC pour les 3 génotypes que l’interféron pégylé. Novartis avait cependant fait savoir en avril que la demande d’autorisation de mise sur le marché en Europe a été retirée. Les autorités auraient exigé des données complémentaires nécessitant de nouveaux essais cliniques.

Fermer tous les robinets

Les chercheurs de l’université de Fribourg ont voulu exactement savoir pourquoi une tumeur peut se développer via le VHC. Avec la lymphotoxine alpha et beta, ils découvrirent 2 médiateurs chimiques qui provoquent une inflammation chronique du foie ou un cancer hépato-cellulaire dans les expérimentations animales. Un arrêt de la transmission du signal affaiblissait l’inflammation et empêchait l’apparition du cancer. « Le blocage des voies de signal pourrait donc tracer le chemin à de nouvelles approches thérapeutiques pour le traitement des inflammations chroniques du foie », nous dit le Dr. Nicolas Zeller. En désespoir de cause, la répression ciblée d’un facteur héréditaire peut également aider. « Si les virus de l’hépatite restent insensibles à la thérapie de combinaison, c’est en rapport avec la surproduction de l’interféron stimulant le gène 15 dans le foie », affirme le Prof. Dr. Jörg Friedrich Schlaak de la clinique universitaire d’Essen. L’ISG15, c’est son abréviation, favorise la multiplication des particules de virus dans le corps en faisant que d’autres gènes, qui tiennent l’intrus en échec, le neutralisent à peine. Un test génétique détermine quel traitement appliquer. La diminution de l’activité génétique serait alors pensable avec l’aide de petits constituants d’acides nucléiques, pour ainsi dire de petits ARN interférants.

Une équipe de la clinique universitaire d’Heidelberg put par ailleurs identifier la protéine cyclophiline A dans les cellules hépatiques – essentielle pour la propagation du VHC. Le principe actif ciclosporine déjà utilisé pour les transplantations d’organes inhibe cette protéine et ainsi aussi la multiplication des envahisseurs viraux. En recherchant d’autres substances qui n’ont aucun effet sur le système immunitaire, le groupe de travail autour du Prof. Dr. Rolf Bamberger réussit à synthétiser le dérivé. La liaison avec l’abréviation « DEBIO-025 » a fait ses preuves selon Novartis dans des tests de phase-II aussi bien comme monothérapie qu’en association avec le traitement standard. La substance passe en ce moment la phase clinique IIb pour pouvoir trouver le bon dosage.

Hygiène – toujours le b.a.-ba

À l’école supérieure médicale d’Hannovre, des scientifiques examinèrent la question de savoir quelle est finalement la robustesse du VHC. La bonne nouvelle : les désinfectants courants peuvent l’inactiver. « Le virus est toutefois relativement stable à température ambiante. Il tient bon 3 semaines dans un liquide », souligne la chercheuse Sandra Ciesek. « Cela signifie dans la pratique que les mesures strictes d’hygiène sont bien justifiées ». Des vaccins pourraient offrir la meilleure protection contre l’infection avec le VHC – à la condition qu’ils existent. Commercialement, les vaccins que l’on peut obtenir ont un principe commun : ils activent la production d’anticorps contre les intrus viraux dans le corps humain. Les agents pathogènes comme le VHC qui se « cachent » cependant dans les propres cellules du corps ne sont ainsi pas accessibles. Les scientifiques de l’institut Robert Koch (RKI) espèrent l’aide du système immunitaire « L’identification des cellules dentritiques, lesquelles mobilisent la réponse immunitaire cellulaire, est un pas décisif vers le développement de nouveaux vaccins », souligne Richard Krozcek du RKI.

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1 commentaire:

Pharmacien

Cette revue est intéressante et couvre l’essentiel: merci.
Est-il possible d’avoir les éléments bibliographiques, en particulier ceux concernant la contamination ‘massive’ au décours des campagnes de lutte contre la blharziose en Egypte.

P. Trouiller
ptrouiller@chu-grenoble.fr

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