Une capote intestinale plutôt qu’un élastique gastrique

30. novembre 2010
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La chirurgie bariatrique est confrontée à de nombreuses critiques – mais compte aussi toujours plus de partisans. Un procédé endoscopique attire maintenant l’attention : il copie le bypass Roux-en-Y mais ne nécessite pas d’opération martiale. Des données remontant à 12 mois existent sur le "condom de l’intérieur".

Bande gastrique, rétrécissement de l’estomac avec un switch duodénal ou un bypass Roux-en-Y : ce sont actuellement les options courantes de l’arsenal thérapeutique de la chirurgie bariatrique. Alors que la bande gastrique est considérée comme une intervention réversible et plus douce, le switch duodénal et le bypass Roux-en-Y ne sont en comparaison pas réversibles sans mal. Le chirurgien modifie l’architecture complète du tube digestif supérieur avec pour objectif que la nourriture absorbée soit moins bien digérée et qu’elle soit résorbée en plus petite quantité.

Les interventions bariatriques : métaboliquement un succès mais controversées

Les résultats de l’approche bariatrique sont impressionnants, avant tout avec le switch duodénal et le bypass Roux-en-Y. Le Professeur Rudolf Weiner de l’hôpital de Sachsenhausen faisait récemment un rapport sur un groupe de 284 patients avec un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 55 sur lesquels il avait pratiqué une intervention bariatrique. Mis à part les effets majeurs connus sur le poids, Weiner observa aussi des effets métaboliques considérables : « le taux des hypertendus a diminué de moitié et celui des diabétiques a reculé d’un tiers », nous dit Weiner. La teneur en lipides du foie se modifia de manière dramatique. Si pratiquement tous les patients avaient au moment de l’intervention une stéato-hépatite assurée histologique, ils n’étaient plus que 12 % après 18 mois dans le cas d’un bypass Roux-en-Y et aucun dans le cas d’un switch duodénal. Les effets n’étaient pas aussi prononcés avec une bande gastrique.
Malgré ces données, la chirurgie bariatrique doit faire face à de nombreuses critiques. On signale une efficacité douteuse sur le long terme, des effets sur le tube digestif à long terme non éclaircis tout comme des conséquences psychiques possibles des interventions comme une dépression par exemple. Pas surprenant que les approches réversibles furent et soient recherchées ; réversible comme la bande gastrique mais tout aussi efficace que le bypass Roux-en-Y. Un procédé qui correspond à cette description est l’EndoBarrier, un produit médical qui est testé depuis quelques années en Europe, avant tout aux Pays-Bas. L’intervention était menée à l’origine pour réduire de manière forcée le poids des patients obèses avant une opération et pour réduire ainsi le risque de l’opération. Les administrations européennes ont maintenant autorisé l’EndoBarrier sur le marché, également pour une intervention pouvant aller jusqu’à 12 mois chez les patients obèses avec un diabète de type 2.

Une alimentation prenant soin des villosités

L’EndoBarrier est produite par l’entreprise américaine GI Dynamics. Il s’agit en gros d’un tube plastique qui est introduit endoscopiquement via la bouche dans le tube digestif du patient obèse. L’extrémité supérieure du tube est fixée à l’embouchure du duodénum. Le tube long d’environ 1 mètre est alors déroulé si bien que la nourriture n’entre plus en contact avec la paroi intestinale dans cette partie de l’intestin. Le bol alimentaire rencontre de nouvelles enzymes digestives au bout du tube seulement. Le principe ressemble effectivement beaucoup à celui du bypass Roux-en-Y qui a aussi pour conséquence que les aliments de l’estomac ne viennent pas tout d’abord dans le duodénum mais cheminent de manière distale. La clinique universitaire de Maastricht a mis en ligne 3 petites vidéos qui expliquent graphiquement l’intervention.

C’est donc une approche intéressante mais qu’en est-il des faits ? Le fabricant parle d’études cliniques avec plus de 300 patients. Une étude randomisée avec un contexte pré-opératoire comme cité ci-dessus fut publiée cette année dans les « Annals of Surgery ». Elle concerna 41 patients parmi lesquels 30 portèrent le tube intestinal pendant 3 mois. Onze servirent de groupe de contrôle. L’IMC dans le groupe d’intervention baissa de 19 % en l’espace de 3 mois contre 7 % dans le groupe de contrôle. Les paramètres métaboliques s’améliorèrent chez 7 des 8 patients avec un diabète de type 2. Des événements indésirables comme des hauts-le-cœur ou des douleurs apparurent cependant chez tous les patients avant tout dans la semaine après l’intervention. Le tube dût être retiré à temps chez 4 patients pour cause de dislocations ou d’obstructions.

Baisse du cholestérol et de l’HbA1c

De nouvelles données furent publiées au Congrès de la IFSO cette année à Los Angeles. 24 personnes obèses avec un IMC moyen de 45 furent équipées d’un EndoBarrier pendant 1 an. Il n’y eut pas de groupe de contrôle. L’IMC diminua dans ce cas de 20 % en moyenne. Le cholestérol global passa cardio-métaboliquement de 196,5 à 161 mg/dl et la tension sanguine diastolique de 84,8 à 71,2 mmHg. Une autre étude qui fut présentée lors de la « Digestive Disease Week 2010 » eut un effet positif sur l’HbA1c chez les diabétiques. Les 2 études ne furent pas publiées complètement. Une étude multicentre avec endoscopie sham dans un contexte à nouveau pré-opératoire, randomisée et non aveugle du côté des médecins fut finalement publiée dans le magazine « Gastrointestinal Endoscopy ». L’effet du poids était semblable à celui des autres études. Le tube dût être retiré chez 8 des 21 patients avant la fin des 12 semaines de phase d’étude.

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