Sinusite : des nouvelles voies de spéléologie

18. février 2014
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Toutes les sinusites ne guérissent pas rapidement et sans complications. Les formes chroniques sont un défi pour les ORL. De nouvelles études montrent où les avancées pharmacologiques et chirurgicales nous mènent.

À partir d’une rhinite aigüe infectée, une sinusite aiguë avec participation bactérienne ou virale se développe rapidement. En cas de persistance des symptômes pendant plus de trois mois, ou s’il y a au moins quatre occurrences par an, les ORL parlent d’une forme chronique. Des conduits osseux étroits sont considérés comme des facteurs de risque. Tôt ou tard, des irritations de la muqueuse par des processus inflammatoires peuvent provoquer la croissance anormale de tissus, et la ventilation des sinus s’en trouve altérée. À cause de cela, plus de deux millions de personnes par an contactent leur médecin.

Hôtes indésirables

Chez les personnes affectées, la colonisation bactérienne dans le milieu change par rapport à l’infection aiguë. Les bactériologistes ont trouvé en particulier des germes de Staphylocoques, Streptocoques, Pseudomonas ainsi que des entérobactéries. C’est dans ce cadre que les vaccins présentent des effets inattendus. Les ORL autour de Maria T. Peña, Washington DC, étudièrent le spectre d’agents pathogènes liés à des complications de sinusites orbitales. Voici le contexte : depuis 2000, les enfants et les jeunes aux États-Unis reçoivent une injection contre le pneumocoque heptavalent. Dans le cadre de leur étude, ces collègues prélevèrent des échantillons sur 128 enfants qui furent malades avant 2002, avant la vaccination à l’échelle nationale. À ceux-ci s’ajoutèrent 145 enfants souffrant de complications orbitales de sinusite à partir de 2003. Dans le sang des petits patients du groupe le plus âgé, les médecins trouvèrent des Streptococcus pneumoniae (22 pour cent) et Streptococcus viridans (12 pour cent). Ces deux germes ont disparu grâce à la vaccination. En revanche, Staphylococcus aureus fut trouvé plus fréquemment – la prévalence est passé de 20 à 42 pour cent. Un échantillon sur deux était résistant à la méthicilline. Des considérations similaires ne peuvent cependant pas être appliquées directement à l’Allemagne. Comme les pédiatres recommandent dans ce pays depuis 2006 la vaccination contre les pneumocoques, le spectre d’agents pathogènes est différent. Maintenant, il est conseillé, dans le cadre de graves complications de la sinusite, d’utiliser des antibiotiques qui sont efficaces contre les bactéries résistantes. Mais les collègues ne recourent pas toujours à ces préparations.

Il suffit de le chasser

En cas de sinusite chronique sans complications, des applications topiques allant des solutions salines aux corticostéroïdes sont recommandées. Calvin C. Wei, New York, posa la question de l’efficacité réelle de ces thérapies. Avec ses collègues, il a mené des recherches dans Embase, la Cochrane Library et PubMed dans Medline. Pour les solutions de chlorure de sodium, il trouva 16 études de qualité méthodologique élevée qui attestent d’un avantage. La solution saline s’est avérée être à la fois une option individuelle de traitement, mais aussi un atout pour le soulagement de la douleur post-opératoire. Pour les corticostéroïdes, il existait dans la littérature 25 essais contrôlés randomisés. Ces travaux présentent un avantage si les patients avaient des sinusites avec polypes. Dans d’autres cas, les données ne sont pas suffisantes pour une recommandation de traitement. Des sprays contenant des antibiotiques ou des fongicides n’ont montré aucun effet significatif – les médicaments correspondants n’ont pas de meilleurs résultats que les pulvérisations salines.

Entraînement pour le nez

Si des troubles olfactifs prolongés proviennent de l’inflammation chronique, il y a de nouvelles stratégies : Michael Damm de l’Hôpital universitaire de Cologne examina dans quelle mesure un entraînement spécifique peut y remédier. Pour cela, il recruta près de 170 patients de 24 à 65 ans dans une étude randomisée multicentrique. Tous les participants avaient une infection avec des troubles olfactifs depuis un minimum de huit semaines, mais un maximum de 24 mois. Ils durent inhaler régulièrement des stylets avec des concentrations élevées d’eugénol, d’eucalyptus, de citron et d’alcool phényléthylique. Dans le groupe témoin, des substances identiques étaient présentes, mais avec une dilution plus élevée. Les médecins testèrent la fonction olfactive sur de grandes périodes. Après quatre mois, les échantillons olfactifs entre les deux groupes furent échangés. Pour l’évaluation, les scientifiques choisirent des critères comme la distinction de différentes odeurs, les valeurs de seuil, et la perception générale. Au premier trimestre, la performance olfactive fut améliorée de 26 pour cent (concentration élevées) contre 15 pour cent (faible concentration). Ces valeurs augmentèrent quatre mois plus tard avec 46 contre 31 pour cent. Et chez les patients qui présentaient des troubles de la perception depuis moins d’un an, 63 pour cent étaient même en mesure d’enregistrer une amélioration contre 19 pour cent. Les mécanismes moléculaires sont encore inconnus. On peut supposer que les processus de régénération de l’épithélium olfactif se déroulent plus rapidement.

Avec des ballonnets pour de grandes envolées

Si les pharmacothérapies n’apportent pas le résultat souhaité, les médecins ORL conseillent souvent l’opération. Michael J. Sillers et Christopher T. Melroy aux États-Unis cherchèrent à savoir qui bénéficiait d’une dilatation par ballonnet. Pour les patients, la procédure serait plus confortable et moins douloureuse que les chirurgies des sinus par endoscopie, selon les auteurs. Avec environ 600 dilatations qui ont été décrites dans des publications spécialisées, seulement cinq patients eurent de fortes douleurs dues au protocole et les complications ne se sont produites que dans de rares cas. La méthode est particulièrement appropriée en cas de réduction du sinus frontal, maxillaire et sphénoïde, dirent-ils. En ce qui concerne le sinus ethmoïde, les auteurs envisagent des interventions hybrides de dilatation par ballonnet et d’opération « sanglante ». En outre, du point de vue des coûts, le ballonnet est beaucoup plus intéressant : les médecins américains s’attendent à une économie de 3000 à 5000 dollars US par procédure. L’approche individuelle est aussi payante pour l’économie de la santé.

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