Dégénérescence maculaire : encore du flou

5. janvier 2011
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Un patient âgé d’une soixante d’années voit tout à coup moins bien. Il constate, notamment en lisant, une tache circulaire, floue dans le champ visuel : signes d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge. Il s’agit maintenant d’intervenir au plus vite afin de pour pouvoir conserver la vue.

L’homme, une merveille : une des régions les plus importantes de l’œil est la rétine. Les cellules sensorielles photosensibles s’y trouvent. Et la tâche jaune, la macula lutea, est considérée comme la zone où la vue est la meilleure. C’est exactement là que se déroulent les processus destructifs de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) – plus de 4,5 millions de personnes sont touchées seulement en Allemagne.

Dans le cadre d’une étude multicentrique, des chercheurs de l’université de Bonn ont récemment découvert des dépôts de produits du métabolisme chez beaucoup de personnes touchées par la maladie. « Nous pûmes ainsi rendre visible des changements marquants au niveau des cellules visuelles photosensibles », explique le Prof. Dr. Frank G. Holz, le directeur de la clinique universitaire de l’œil de Bonn. « Ceci était d’autant plus surprenant que l’on partait jusqu’à présent du principe que le maladie se déroulait principalement dans les couches anatomiquement plus profondes et pas en premier au niveau des photorécepteurs ». Les cellules pigmentaires ne peuvent plus enlever ces résidus du métabolisme – les zones correspondantes meurent.

Gène ou environnement – qui est responsable ?

Les chercheurs identifièrent entretemps plusieurs défectuosités dans les gènes humains déclenchant la DMLA. Il ne faut pourtant pas fonder trop d’espoirs nous dit une équipe de l’université de Regensburg. « Notre étude montre que les facteurs d’hérédité connus à un stade tardif ne jouent apparemment aucun rôle », dit le spécialiste en génétique humaine, le Prof. Dr. Bernhard Weber. Les influences environnementales jouent toutefois un rôle décisif dans le processus de la maladie.

On peut difficilement entreprendre quelque chose contre les gros facteurs de risque. « Avoir une dégénérescence maculaire liée à l’âge est une fatalité », nous dit le Prof. Dr. Johann Roider, Directeur de la clinique universitaire à Kiel. « La seule possibilité de prévenir la maladie est de ne pas fumer ». L’émanation bleue aggrave en effet la circulation sanguine de l’œil et les produits du métabolisme peuvent être plus difficilement évacués. Dans ce contexte, l’université de Manchester avait découvert que, en Grande-Bretagne, une dégénérescence maculaire sur 5 est provoquée par les cigarettes et Co. Et avec l’étude « Blue Mountains Eye“ de l’université de Sydney en Australie, les scientifiques calculèrent un risque de DMLA 4 fois plus élevé chez les fumeurs. Pour cela, ils suivirent sur 10 ans 2 500 personnes qui avaient au moins 49 ans.

Lent et sec

La dégénérescence maculaire sèche avance relativement lentement. Les dépôts causés par des troubles du métabolisme se forment dans la zone de la tâche jaune. Les mesures thérapeutiques sont actuellement encore très limitées – les patients profitent au moins de différents compléments alimentaires. L’étude américaine Age-related Eye Disease Study (AREDS) montra il y a déjà plusieurs années par exemple qu’une association de vitamine E et de béta-carotine avec de la vitamine C, du zinc et du cuivre ralentit de 25 % la progression de la maladie. L’autre côté de la médaille : des maladies cancéreuses apparurent aussi davantage. Les scientifiques travaillent maintenant sur une étude qui lui ferait suite : « les quantités de préparations utilisées dans l’étude AREDS doivent être remises en question de manière critique », nous dit le Prof. Dr. Gabriele Lang de la clinique universitaire d’Ulm. Par ailleurs, « AREDS-2 démarra afin de vérifier l’utilisation d’autres micronutriments ». Les acides gras oméga-3, connus des poissons gras, et des dérivés spécifiques de la carotine, à savoir la zéaxanthine et la lutéine, en font partie.

Un nouveau médicament donne maintenant de l’espoir aux patients souffrants de DMLA. Le fenrétinide, ressemblant structurellement à la vitamine A, réduit les dépôts dans l’œil, tout particulièrement pour la forme sèche de la maladie. Par conséquent, les processus de dégénération se ralentissent aussi. Après de nombreuses expérimentations animales prometteuses et les premiers succès d’études avec des patients, l’administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments, la FDA, a rendu possible une autorisation plus rapide pour la substance ; le statut « Fast Track ».

Rapide et humide

Les ophtalmologistes estiment que la variante humide de la dégénérescence maculaire est de loin plus dangereuse. En l’espace de quelques jours ou de quelques semaines, cette manifestation agressive de la maladie provoque une perte significative de l’acuité visuelle et une destruction irréversible des zones fonctionnelles. Le mécanisme : les vaisseaux sanguins émanent de la choroïde sous la rétine. Le liquide sortant et les composants du sang conduisent finalement à une perte fonctionnelle correspondante des structures photosensibles.

Certaines interventions efficaces sont entretemps disponibles. Pour contenir le réseau capillaire, les ophtalmologistes « cuisent » les structures excédentaires avec la coagulation laser thermique. Lors de la photothérapie, on sensibilise par contre les zones à détruire avec un colorant, par exemple la vertéporfine, et on emploie un faisceau laser. Des radicaux libres, qui donnent le coup de grâce aux nervures excédentaires, se forment dans les régions irradiées. Les 2 procédés ont un grand défaut : maintes utilisations sont nécessaires la plupart du temps et malgré tout, les vaisseaux sanguins continuent de croître.

Une révolution dans le traitement de la DMLA débuta avec l’anticorps Bevacizumab (Avastin) et le fragment d’anticorps Ranibizumab (Lucentis). Les 2 inactivent la formation de nouveaux vaisseaux en inactivant le signal Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) – une stratégie provenant du traitement contre le cancer. « Il est tout d’abord depuis peu possible, en cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge, de conserver longtemps l’acuité visuelle à l’aide de médicaments et dans certains cas, de l’améliorer », souligne le Prof. Dr. Johann Roider de Kiel.

Économie et médecine – deux mondes se rencontrent

Bien que Lucentis soit autorisé sur le marché depuis 2007 pour le traitement de la DMLA, les ophtalmologues continuent d’employer Avastin en « off label », c’est-à-dire à titre expérimental dans une indication non autorisée, risque inclus. Dans ce choix, le prix est le critère : les coûts de traitement de Lucentis avec Avastin se chiffrent à seulement un trentième. À la fin de l’été dernier, l’institut fédéral des assurances (Bundesversicherungsamt) a mis son grain de sel dans les débats suite à plusieurs plaintes de patients. Dans une circulaire, les responsables soulignaient que chaque patient aurait le droit d’être traité avec Lucentis en cas d’indication correspondante. Les caisses publiques d’assurance maladie furent aussi obligées de prendre en charge les coûts sans rechigner.

Au vue de cette problématique, le Prof. Dr. Johann Roider signala déjà en 2009 que les 2 protéines se différenciaient malgré leurs ressemblances structurelles concernant leur mécanisme d’action. Roider : « Tant que nous n’avons pas d’étude contrôlée, nous ne savons pas ce que se passera dans 10 ans ». L’étude comparative indépendante VIBERA doit maintenant éclaircir les choses : des scientifiques de l’université de Brême examinèrent les 2 préparations pour voir si celles-ci agissent aussi efficacement dans le cas de la DMLA humide. S’il n’y avait pas de grande différence, un résultat possible serait l’autorisation de mise sur le marché d’Avastin de fait en cas de DMLA.

Pris en tenaille

Une équipe de recherche internationale examine en ce moment l’utilisation supplémentaire du strontium 90 : « Ranibizumab inhibe seulement la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. Les rayonnements agissent toutefois aussi contre les réactions inflammatoires – un autre facteur dans le tableau clinique de la maladie DMLA. Différentes causes de la DMLA peuvent ainsi être prises en tenaille », souligne le Prof. Dr. Peter Wiedemann, Directeur de la clinique universitaire de l’œil de Leipzig. C’est pourquoi les spécialistes misent sur l’association dans l’étude internationale Cabernet : « Les expériences précédentes sont prometteuses. L’état de beaucoup de patients reste stable ».

La chambre fédérale des médecins (Bundesärztekammer) stoppa par contre l’utilisation de protons rapides pour le traitement de la DMLA. L’évaluation des données correspondantes n’aurait pas donné de plus value à long terme dans le sens d’une amélioration de la capacité visuelle comparée à d’autres procédés, dit-on. C’est la raison pour laquelle la commission fédérale commune en tant qu’instance de décision la plus élevée de l’autorégulation ne voit actuellement aucune nécessité médicale pour cette forme de thérapie.

Mieux que la lutte contre le facteur de croissance VEGF, on devrait étouffer sa formation dans le germe, par exemple par l’interférence ARN. « Il s’agit là d’un procédé bio-moléculaire avec lequel on peut rendre certains gènes muets de manière ciblée », explique le Prof. Dr. Frank G. Holz. De petits éléments d’acide nucléïque font en conséquence taire le gène qui est responsable de la production du VEGF. La méthode est établie depuis longtemps dans le laboratoire. Holz : « On est encore en train d’étudier dans quelle mesure cette nouvelle approche intéressante fonctionne chez les patients ».

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3 commentaires:

Nom commercial de la fenretinide

#3 |
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nOM COMMERCIAL DE LA FENRETINIDE ,?

#2 |
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Marina Thurre-Chiurato
Marina Thurre-Chiurato

Que peut faire un patient de 85 qui souffre d’une degeneresence maculaire sèche?

#1 |
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