Gériatrie: vieux maux, nouvel espoir

20. janvier 2011
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La proportion des patients douloureux mal soignés dans les maisons de retraite varie de 16 à 30 %. Chaque personne de plus de 60 ans est en moyenne traitée à long terme avec 3 médicaments en même temps. La thérapie de la douleur en gériatrie met les thérapeutes devant des défis particuliers.

Selon une étude de Gagliese et Melzack, environ 60-80 % des personnes de 60 à 89 ans souffrent de douleurs chroniques. Plus de trois quarts des personnes touchées vivant chez elles ne sont pas soignées contre la douleur ou bien insuffisamment. La douleur avec l’âge peut avoir beaucoup d’origines : maladie dégénérative du squelette, ostéoporose, séquelle d’une chute, polyneuropathie, complications du zona, tumeurs et métastases. Les problèmes commencent souvent lors du diagnostic. Une évaluation de la douleur n’est guère possible chez les personnes démentes qui ne peuvent plus s’exprimer de manière claire. Dans ce cas, il n’est pas rare qu’un comportement agressif soit la seule possibilité de réagir par rapport à des actions déclenchant la douleur ou la renforçant, par exemple la toilette ou le fait de s’habiller. Les agressions régressent en cas d’analgésie adéquate.

Les patients âgés sont différents pharmacologiquement

La supposition répandue que la résorption de médicament devient plus mauvaise avec l’âge n’est pas fondée de manière globale. On n’a pas pu constater de changements cliniques significatifs de la cinétique de résorption pour la plupart des médicaments examinés. Il est possible que certains changements du système gastro-intestinal avec l’âge se neutralisent dans leurs actions. Dans le cas par exemple des antiphlogistiques acides, le taux de résorption se dégrade avec l’acidité gastrique faible; il est toutefois amélioré en même temps par le transit gastro-intestinal retardé. Mais il existe un bon nombre de facteurs extrinsèques qui peuvent influencer la cinétique de la résorption.

La proportion de l’eau dans le corps joue un rôle important dans la pharmacocinétique. Ce paramètre diminue de 10-20 % entre 20 et 80 ans. La part relative de lipides augmente chez les hommes de 18 à 36 %, chez les femmes de 33 à 45 %. Il s’ensuit que la même dose d’un médicament surtout hydrosoluble engendre une concentration de plasma plus élevée. Dans le cas des médicaments liposolubles, un allongement de la demi-vie biologique en est la conséquence.

Le foie vieillit également

Le foie en tant qu’organe métabolisant se modifie aussi avec l’âge. Une modification de la fonction hépatique conduit automatiquement à un changement de la pharmacocinétique de la plupart des médicaments. Le poids relatif du foie baisse de 2,5 % à 1,5 %. À 65 ans, la perfusion du foie se monte à seulement 55-60 % de celle d’une personne de 25 ans. Comparés à l’influence des facteurs extrinsèques comme l’alcool, la nicotine et les médicaments toxiques pour le foie, les changements hépatiques physiologiques de l’âge sont toutefois faibles en proportion. La fonction rénale régresse également. Le taux de filtration glomérulaire diminue de 35 % entre 20 et 90 ans. Il en résulte un rallongement de la demi-vie pour les médicaments qui sont éliminés surtout de manière rénale.

On doit tenir compte des changements pharmacocinétiques générés par le processus de vieillissement physiologique dans une pharmacothérapie analgésique. Les effets secondaires et les interactions médicamenteuses peuvent ainsi être évitées ou réduites. Les personnes âgées sont plutôt discrètes concernant leurs douleurs. Elles acceptent la douleur en tant qu’expression du processus de vieillissement ou de leur maladie, d’autres ont par contre peur de savoir ce que signifie la douleur ou ne croient pas en la possibilité d’un traitement permettant de l’apaiser. McMillan étudia il y a déjà plusieurs années les symptômes accompagnant une tumeur et rapporta que les patients âgés font état d’une moindre intensité de la douleur dans le déroulement de leur maladie. Le patient âgé n’affiche ni minimalisme thérapeutique, ni approche polypragmatique. Chez les patients âgés, les médicaments doivent être bien choisis, utilisés de manière ciblée et être bien dosés pour obtenir le meilleur bénéfice sans effet secondaire.

Une étude du groupe de travail anti-douleurs avec l’âge a représenté les tendances problématiques dans la thérapie de la douleur :

  • 51 % des patients examinés avec un âge moyen de 76 ans obtinrent exclusivement des anti-douleurs de niveau 1 des recommandations de l’OMS, donc de « simples » analgésiques (non opioïdes).
  • 25 % reçurent une thérapie de niveau 2 et donc une association de simples analgésiques et de faibles opioïdes. Seulement 18 % furent traités avec des médicaments de niveau 3, donc avec de forts opioïdes.
  • 6 % n’eurent aucune thérapie anti-douleur.
  • on pouvait observer une symptomatique dépressive chez 50 % des personnes examinées.

Analgésiques non opioïdes

Les AINS sont en comparaison plus risqués lors d’une thérapie à long terme de la personne âgée. Ceci vaut particulièrement pour les maladies concomitantes suivantes :

  • perte de liquide conditionnée par des diurétiques
  • insuffisance cardiaque en relation avec le poumon cardiaque
  • fonction rénale limitée
  • cirrhose du foie.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont le plus fréquemment à l’origine de l’hospitalisation des patients âgés pour cause d’effets secondaires. Le risque d’un saignement de l’ulcère avec une issue létale s’élève aux alentours du facteur 4 chez les patients plus âgés. Selon une étude de Buffum et al, le danger d’une insuffisance rénale aiguë est aussi élevé avec l’âge en cas de thérapie avec des diurétiques fortement dosés et parallèlement la prise d’AINS.

« Le paracétamol est à privilégier à l’acide acétylsalicylique et aux AINS, en incluant les AINS COX-2-sélectifs en raison des effets secondaires à craindre dans la gérontologie », dit la recommandation de la société américaine de gérontologie. Étant donné cependant que les maladies rhumatiques inflammatoires non rares rendent nécessaire une thérapie avec des analgésiques, on ne peut pas éviter les médicaments « acides ». Les effets secondaires gastro-intestinaux peuvent être atténués avec des inhibiteurs de la pompe à protons ou des substances antacides. De plus, une fonction hépatique et/ou rénale limitée peut être une contre-indication.

Certaines particularités des analgésiques non opioïdes avec l’âge :

  • le paracétamol n’est pas raisonnable en cas de fonction hépatique ou rénale limitée et de douleurs inflammatoires.
  • l’acide acétylsalicylique ne doit pas être utilisé en cas d’asthme, de goutte et de prise d’anticoagulants. La décroissance de la fonction rénale de l’âge physiologique conditionne un risque plus élevé de sodium induit par des AINS et/ou de rétention d’eau, d’hyperkaliémie ainsi que de diminution du taux de filtration glomérulaire jusqu’à une insuffisance rénale aiguë.
  • l’ibuprofène devrait être pris de manière décalée dans le temps dans le cas d’une thérapie par anticoagulants avec de l’acide acétylsalicylique étant donné que cela peut annuler l’effet inhibiteur de l’agrégation des thrombocytes.
  • le métamizol peut être judicieux en cas de douleurs type coliques. En cas d’administration par voie intraveineuse, on doit penser à la composante hypotensive et allergène.
  • les coxibes ont des avantages vis-à-vis de l’effet manquant sur l’agrégation des plaquettes. L’administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments, la FDA, ordonna toutefois en avril 2005 des avertissements renforcés (« black box warnings ») contre les risques cardiovasculaires du célécoxib et des AINS courants.

Les analgésiques opioïdes – attention aux métabolites

Au lieu de donner une forte dose d’analgésiques de niveau 2, un passage aux opioïdes très efficaces (OMS – niveau III) est souvent plus bénéfique aux patients âgés. Les opiacés de différentes puissances ne doivent en aucun cas être associés les uns aux autres. L’opioïde le plus fort supplante le plus faible de son site de fixation. Le degré d’efficacité 0,2 (le tradamol par exemple) combiné avec un degré d’efficacité de 1 (morphine) donne certes par voie de calcul 1,2 mais pharmacologiquement 1. Même si l’effet escompté n’est pas accru, une augmentation des effets secondaires indésirables comme des nausées ou une constipation peut apparaître. En fonction bien entendu des possibilités, il serait bon de prendre d’autres mesures, le plus possible curatives, avant une thérapie durable avec des opioïdes.

Bases de la thérapie anti-douleur

Le concept de l’échelle de l’OMS peut être résumé en 5 phrases clés :

1. by the mouth,
2. by the clock,
3. by the ladder,
4. for individual,
5. attention to detail

Ce qui signifie quand on traduit librement:

1. Les analgésiques sont à prendre oralement (ou non invasif),
2. selon un calendrier fixe,
3. selon une échelle fixe,
4. en dosage individuel,
5. des particularités sont à observer.

Pour la médication durable chez les patients gériatriques, on devrait utiliser soit des opioïdes à action retardée ou bien des opioïdes qui agissent lentement (la buprénorphine par exemple). Ils assurent des intervalles de prise suffisamment longs et en même temps un sommeil nocturne continu qui ne doit pas être interrompu par la prise d’analgésiques, ce qui ne contribue finalement pas à la compliance des patients. S’il est indispensable d’administrer les analgésiques via une sonde, beaucoup de préparations retard ne sont pas adaptées. La buprenorphine est ici une alternative judicieuse étant donné qu’elle peut être administrée par voie sublinguale.

L’analgésique idéal pour les personnes âgées devrait :

  • être plutôt lipophile qu’hydrophile,
  • posséder une action suffisamment longue (favorisant la compliance),
  • il devrait être par ailleurs aussi applicable en cas de trouble de la déglutition,
  • et présenter une cinétique adaptée aux patients âgés ce qui signifie que les métabolites ne devraient pas s’accumuler en cas de sous-fonction des organes excréteurs,
  • l’opioïde ne devrait pas former le métabolite morphine-6-glucuronide tout particulièrement. Celui-ci renforce entre autres la sédation et mène à une confusion mentale.

Les analgésiques opioïdes pour les patients gériatriques devraient posséder un métabolisme « complaisant pour les reins ». Une accumulation du produit de démantèlement morphine-6-glucuronide engendre des effets secondaires qui ne peuvent apparaître que seulement après quelques jours sous forme d’états délirants. Le métabolite peut s’accumuler notamment dans le cas d’une fonction rénale limitée avec l’âge. C’est pourquoi il semble judicieux de privilégier de tels opioïdes à un âge avancé de la vie, opioïdes que les personnes ne fabriquent plus. Ceci vaut pour :

  • la buprénorphine,
  • l’hydromorphone et
  • l’oxycodone.

La morphine forme par contre de la morphine-3-glucuronide. L’analgésique opiacé péthidine semble aussi être inadapté aux personnes âgées. Il peut provoquer un syndrome anticholinergique à plusieurs reprises. L’eau du corps diminue avec l’âge. L’application d’analgésiques hydrophiles comme la morphine conduit par conséquent à un effet analgésique plus élevé chez les patients plus jeunes. La morphine peut par ailleurs former des métabolites porteurs d’effets secondaires qui peuvent s’accumuler en cas d’insuffisance rénale. L’augmentation relative du tissu lipidique du corps peut certes entraîner une action retardée en cas d’administration d’analgésiques lipophiles comme la buprénorphine, une accumulation n’existe pas cependant. La dose à administrer doit par conséquent être adaptée avec précaution avec l’âge augmentant selon l’effet individuel et les effets secondaires.

La buprénorphine – action efficace, pas de dépression respiratoire

Les comprimés sublinguaux de buprénorphine peuvent être utilisés chez les patients douloureux plus âgés, cachectiques avec des troubles de la déglutition. La dose peut être très bien adaptée en fonction de l’intensité individuelle de la douleur. La substance agit comme un agoniste partiel sur le récepteur Mµ. Ce mécanisme d’action particulier augmente considérablement la sécurité de l’application. Une dépression respiratoire peut ne presque pas survenir en cas de surdosage massif. L’effet antagoniste au récepteur kappa peut agir positivement chez les patients douloureux plus âgés, notamment des personnes avec des états dépressifs. Dans leur vigilance, les patients ne sont guère influencés par la buprénorphine. Notamment chez les patients avec des maladies des voies respiratoires comme par ex. MPOC, l’influence non pertinente du volume minute respiratoire via la buprénorphine est bénéfique. Chez les patients multimorbides avec un bon nombre de médications concomitantes, la thérapie avec ces agonistes partiels opioïdes reste plus claire en raison du faible spectre d’interactions. La buprénorphine n’agit pas de manière immunosuppressive; les patients douloureux justement plus âgés et immunocompromis en profitent. Comparée à la morphine (force d’action 1), la puissance analgésique se monte à 100. Un autre avantage est la longue durée d’action malgré une faible demi-vie d’élimination et la faible liaison à des protéines importantes pour d’autres médicaments.

L’hydromorphone – une vieille substance dans un nouvel habit

Le dérivé semi-synthétique dihydromorphine appartient à la classe de substance de la morphinane et est utilisée déjà depuis 1926 dans le monde entier. Il est beaucoup plus lipophile que la morphine et dépasse la barrière hémato-encéphalique par conséquent rapidement. Le fabricant indique la puissance analgésique avec le facteur 7,5, d’autres auteurs (M. Kloke, société allemande d’hématologie et d’oncologie) avec 5. L’hydromorphone détient une très faible liaison à l’albumine plasmatique, celle-ci favorise le potentiel d’interaction faible. Ceci est d’une grande signification, notamment pour les patients âgés ou multimorbides. Les myoclonies qui peuvent apparaître chez d’autres opioïdes n’ont pas été observées lors d’une prise orale. Le principe actif a certes déjà plus de 40 ans mais a continué d’être développé à plusieurs reprises sous forme galénique. La technologie OROS® (système osmotique oral) par exemple utilise le principe de l’osmose. Le principe actif hydromorphone est libéré de manière régulière et presque indépendamment de l’alimentation via un mécanisme push-pull. Après la prise du comprimé osmotique, l’eau pousse du système digestif vers l’intérieur (composante pull), le corps gonflé se dilate et pompe lentement et de manière continuelle l’hydromorphone par une petite ouverture réalisée au laser dans une enveloppe vers l’extérieur (composante push). La pharmacocinétique est proportionnelle aux doses pour tous les degrés d’efficacité proposés. La libération d’hydromorphone est terminée après 24 heures.

Oxycodone – doublement plus puissante que la morphine

L’oxycodone est un agoniste opioïde semi-synthétique qui fut employé à l’origine avant tout pour l’analgésie post-opératoire. Il appartient au groupe des analgésiques opioïdes moyennement à fortement efficaces du niveau III de l’échelle de l’OMS. L’oxycodone a une affinité pour les récepteurs opiacés kappa, my et delta dans le cerveau et à la moelle épinière. La biodisponibilité du médicament est presque 2 fois plus élevée que celle de la morphine. Comparée à la morphine, la dose peut ainsi être presque divisée par 2 avec un effet semblable et l’action apparaît plus vite. L’oxycodone provoque les actions et effets secondaires typiques des opiacés mais devrait engendrer moins d’effets secondaires au niveau du système nerveux central comme des hallucinations et une moindre libération de l’histamine. La conséquence est une apparition plus réduite des démangeaisons, chutes de tension et de la fatigue. Il existe de nombreuses études qui comparent l’action et la tolérance du tramadol. L’oxycodone est jusqu’à 20 fois plus fort que le tramadol, cause cependant beaucoup moins de nausées et de crampes. Des études contrôlées chez les plus de 65 ans ont montré que, en comparaison avec de jeunes adultes, la clairance de l’oxycodone est seulement légèrement réduite. Pour des troubles des fonctions hépatiques et rénales non manifestes, un ajustement de la dose n’est pas nécessaire en règle générale. Une variante galénique plus récente est l’association d’oxycodone au naloxone. Le danger d’une constipation devrait être ainsi moindre, de plus on évite un abus où la substance pourrait être prise comme drogue en dehors de la thérapie. Tous les opioïdes ont un point commun : les patients devraient être traités de manière préventive contre la constipation. Le macrogol semble être plus favorable que la lactulose. Le laxans cité dernièrement peut provoquer des flatulences très désagréables.

Le système transdermique n’est pas toujours un moyen privilégié

Pas seulement le principe actif mais aussi la manière de l’application a une importance. Les systèmes thérapeutiques transdermiques sont souvent utilisés dans la gériatrie de manière disproportionnée. La résorption et l’action sont soumises à de fortes variations notamment chez les patients âgés et ne sont guère prévisibles. Les opioïdes lipophiles administrés par voie transdermique comme la buprénorphine et le fentanyl sont très mal tolérés en tant que substances lipophiles chez les personnes âgées cachectiques à cause de la couche graisseuse sous-cutanée manquante. Les plis de la peau font en plus que la surface de contact est réduite.

La réduction de la dose pour la prise d’antihypertoniques

On doit alors toujours viser une réduction des doses d’opioïdes avec l’âge quand des médicaments comme des antihypertoniques et/ou des antagonistes du calcium sont pris en plus. Bien que les opioïdes attaquent via d’autres systèmes de transmission comme le système monaminergique (dopamine, sérotonine), GABAergique, histaminergique et/ou le système cholinergique, il peut y avoir des interactions médicamenteuses avec des antihypertoniques et/ou des antagonistes du calcium. La cause en est une hyperpolarisation des cellules au niveau de la membrane. Les opioïdes renforcent le courant cellulaire sortant des ions K+ et réduisent le courant entrant Ca2+ dans la cellule.

Parce que les antagonistes du calcium agissent de manière primaire sur une inhibition de la reprise du calcium, une potentialisation (effet synergique) en association avec un opioïde peut survenir. C’est la raison pour laquelle on peut penser à un renforcement de l’action notamment chez les patients plus âgés pour une médication durable avec de tels médicaments ou groupes de médicaments. Mis à part un renforcement souhaitable de l’action (analgésie), la dépression respiratoire et la sédation sont renforcées et/ou l’action est prolongée.

Celui qui voudrait en savoir plus sur le sujet peut consulter la liste PRISCUS qui est un aperçu de la médication potentiellement inadéquate pour les personnes âgées.

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3 commentaires:

artticle que je trouve trés scientifique.Mais la mesotherapie n’est pas agrssive et elle donne de trés bons resultats et immediats

#3 |
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Psychologue Anita Violon-Jurfest
Psychologue Anita Violon-Jurfest

l’hypnose peut aider les douloureux chroniques, cf mon livre écrit avec Jocelyne Paderi: Guide du douloureux chronique,
paru aux éditions Desclée de Brouwer, Paris, 2010
Anita Vion, Docteur en Psychologie

#2 |
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Psychothérapeute

ceci est un bel article mais l’on pourrait rajouter les médecines non thérapeutiques comme massages, sophrologie, huiles essentielles, yoga, qui contribuent à améliorer les conditions de vie des personnes vieillissantes et soulager certaines douleurs. Tout ne peut être résolu par la médecine ca se saurait…..

#1 |
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