Rupture du ligament croisé: attendre et boire du thé

4. février 2011
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Une rupture du ligament croisé antérieur chez un sportif signifie beaucoup de travail pour le chirurgien. La plupart des médecins du sport était jusqu’à présent d’accord sur ce point. Une publication parue dans le journal réputé "New England Journal" affirme maintenant que la moitié des opérations ne serait pas nécessaire. Vraiment?

On entend souvent un bruit avant que le genou ne se déboîte. C’est l’indication d’une des blessures les plus fréquentes et les plus redoutées dans le sport. Elle entraîne dans un premier temps une pause de 6 mois à 1 an jusqu’à ce qu’un entrainement intensif ne ramène le corps au niveau où il se trouvait auparavant. Autrement que pour les blessures des ligaments collatéraux par exemple, une rupture du ligament croisé antérieur (tout comme postérieur) ne guérit pas d’elle-même.

Attendre au lieu d’opérer

Celui qui aimerait poursuivre sa carrière de sportif n’a vraisemblablement aucune alternative à l’opération : une plastie du ligament croisé. La plupart des opérés refont ensuite du sport 2 ans après, même si ce n’est pas avec la même intensité. Ou bien est-ce qu’on peut imaginer une vie de sportif sans ligament croisé ? Une publication dans le « New England Journal of Medicine » (NEJM) à l’été de l’année dernière secoua de nombreux orthopédistes et médecins du sport. Richard Frobell et ses collègues de l’université suédoise de Lund y affirment en effet que, 2 ans après la blessure, la situation ne serait pas plus grave chez ceux qui auraient suivi une stratégie de « Wait and See » sans opération prématurée que chez ceux ayant subi rapidement une plastie du ligament croisé.

Et pour preuve : il recruta 121 patients sportifs d’un âge compris entre 18 et 35 ans avec une rupture du ligament croisé antérieur parmi lesquels beaucoup d’athlètes de compétition. Selon le principe aléatoire mais avec l’accord des participants, il mit la moitié entre les mains des chirurgiens et l’autre moitié fut traitée de manière conservatrice par des physiothérapeutes. Ils furent opérés ensuite seulement en cas de problèmes ou de résultat non satisfaisant. Selon l’avis de Frobell, le « KOOS »-Score (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) mesure le mieux la qualité du genou après 2 ans. Ce score prend en compte les douleurs et autres maux, le fonctionnement du genou dans le sport et la vie quotidienne ainsi que la qualité de vie.

Une opération immédiate générait par la suite 39,2 points KOOS, le traitement conservateur avec l’option de l’opération 39,4. Chez 59 candidats en attente d’une stratégie, 23 optèrent finalement après coup pour un nouveau ligament croisé environ 1 an en moyenne après la randomisation. Les auteurs suédois rapportent que, conformément aux résultats de cette étude, plus de la moitié des opérations pourraient par conséquent être évitées chez les patients classiques ayant subi une rupture du ligament croisé – un argument de poids pour la réduction effective des coûts dans la médecine du sport qui coûte cher.

Stable mais pas plus saine

Mais cela n’a pas l’air d’être aussi simple. Dans un éditorial sur l’article suivant dans le « New England Journal », Bruce Levy de la clinique Mayo à Rochester aux États-Unis n’y va pas par 4 chemins avec ses collègues suédois. Les sportifs de compétition actifs ne pourraient guère revenir à leur ancienne forme sans opération. De plus, il y aurait un plus grand danger que le ménisque soit endommagé du fait de la plus grande instabilité au genou. Un article de l’année 2009 dans le « British Journal of Sports Medicine » relate une analyse avec un suivi après 10 ans où le genou opéré était certes beaucoup plus stable mais où il ne se portait pas mieux. Le taux d’arthrite – la conséquence de blessures plus petites et plus grosses après une rupture du ligament croisé – serait en effet à peu près le même.

L’étude NEJM dit aussi que les blessures au ménisque sont de loin plus rares chez les personnes opérées que chez celles qui attendent d’être opérées. Peter Eysel de la clinique universitaire de Cologne n’est également pas convaincu de la nécessité d’une opération en fonction du résultat. Le « Deutsche Ärzteblatt » le cite : « L’étude ne s’occupe pas des besoins individuels concernant la résistance du patient ». Il recommande l’opération particulièrement aux jeunes sportifs pour que le genou reste stable. Michael Krüger-Franke du centre médicalisé de Munich à côté de la piscine Nordbad conseille une opération de la bande. Cependant pas directement après la blessure mais jusqu’à 6 semaines après. Cela « évite de manière très efficace les cicatrices post-opératoires et les difformités à l’articulation du genou; c’est ce qu’ont démontré d’importantes études. Si l’on était opéré immédiatement, le risque de telles cicatrices serait de 20 à 30 % ».

Le remède miracle: les cellules souches

Il est possible qu’il existe une troisième possibilité. Le mot magique est « Healing Response »; la technique vient du sportif de compétition réputé Richard Steadman du Colorado. Le médecin ouvre ici la moelle osseuse à différents endroits et produit ainsi un saignement. Le ligament croisé rompu est reconstruit et les cellules souches émergentes s’occupent de la réparation en faisant attention à la charge. L’avantage : l’opération mini-invasive cache moins de risques, la durée d’hospitalisation est courte et la performance totale du genou est rapidement rétablie. Il existe cependant jusqu’à présent encore peu de données en comparaison avec d’autres alternatives.

En Allemagne, un ligament croisé se rompt en moyenne toutes les 6 minutes 30, presque toujours l’antérieur. Les statistiques disent que les femmes ont là un risque de blessure environ 8 fois plus élevé. Le risque pour l’autre jambe est aussi nettement plus élevé après la première rupture. Il est possible que les composantes génétiques jouent un rôle dans ces résultats.

La peur s’entraîne avec

Le fait de savoir si l’on doit opérer et quand dépend du patient et de ses capacités sportives mais aussi du système de santé. Aux États-Unis, il s’écoule en moyenne 2 à 3 mois entre la rupture et l’opération, en Scandinavie 8 à 10 mois. Celui qui renonce à l’opération et qui remet en forme son genou avec de la gymnastique intensive gagne certes du temps et évite les risques de l’opération mais doit vivre avec la peur même en abandonnant le sport de compétition. Les statistiques révèlent que seulement 10 % des patients se plaignent de douleurs quotidiennement. Mais chez un tiers, on est toujours pas sûr après 1,5 ans que le genou tienne. Après 4 ans sans avoir remplacé le ligament croisé, ce sont 8 %.

L’équipe de médecins de Lund ne donne pas d’indications sur cette peur dans le « New England Journal ». Il y a pourtant des indices dans les histoires des patients. Certains volontaires avec un traitement conservateur se laissèrent de nouveau opérer malgré le fait qu’ils n’avaient pas de douleurs. Seulement d’autres longues études peuvent montrer si au moins ces interventions chirurgicales sont plutôt bénéfiques au mental qu’à l’articulation.

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2 commentaires:

en attendant d ‘opérer on peut egalement faire des séances de mésothérapies on l ‘a déja fait pour une rupture du tendon d ‘hachille ….

#2 |
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Très efficace de croiser plusieurs publications !

#1 |
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