Le spectre de la conscience: à ne pas réveiller!

4. février 2011
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Être conscient pendant l’opération fait partie des scénarios d’horreur chez les médecins tout comme chez les patients. La clinique universitaire de Vienne démontre maintenant que le phénomène se produit plus souvent que ne le pensent les médecins.

L’opération s’effectua thématiquement quelque part entre « Vivement dimanche » et « Wikileaks » ; il y eut accessoirement encore une discussion sur la météo. Une femme de 18 ans avec une rupture du tendon d’Achille pu, malgré l’anesthésie, suivre la conversation des chirurgiens sans pouvoir malheureusement se manifester. Les scénarios comme celui-ci ne sont pas le fruit de l’imagination mais font partie du quotidien de l’anesthésie. Jusqu’à 80 patients par an vivent cette situation loufoque qui représente le pire des cas : ils saisissent tout depuis la table d’opération parce que les narcotiques envoient les douleurs et autres mouvements motoriques dans le nirvana mais pas la conscience de l’opéré. Si l’on en croit ce qu’écrit le journal spécialisé « Wiener Klinisches Magazin » (tome 13/ livret 5/ 2010,p. 26 ff.), environ 2 ‰ des anesthésies tournent ainsi au vinaigre.

Le problème que personne ne voulait avoir

Le sujet du « réveil » (awareness) fut en effet longtemps considéré comme insignifiant dans le quotidien des opérations. Les cas isolés connus n’étaient pas une raison pour généraliser le phénomène désagréable et de le thématiser à l’excès. Au contraire. Une étude américaine sur 8 centres en Caroline du Nord publiée en 2007 sembla même lever l’alerte: les auteurs rapportent qu’on a pu constater que 6 cas de réveil sur une période d’observation de 3 ans et en prenant en considération 87 361 données patients. On arrivait ainsi d’un point de vue statistique à un cas de réveil intra-opératoire indésiré sur 14 560 anesthésies– so what?

Cela devrait être la fin de la tranquillité trompeuse dans la salle d’opération. « Ceux qui pensent que les réveils sont rares se trompent », rajoute-t-on dans un rapport du congrès annuel de la société autrichienne d’anesthésiologie, réanimation et médecine intensive que vient de publier le « Wiener Klinische Magazin ». Le résumé clair des participants au congrès : aussi bien le type d’opération que certains facteurs patients conduisent à l’état d’éveil non souhaité. Les médecins ont même convenu d’une armada de facteurs comme facteurs de risque. Des interventions cardio-chirurgicales sont même tout en haut de la liste ; de même que les opérations après des accidents et les césariennes sont considérées comme des risques « dépendants de l’intervention ». L’anamnèse correcte peut livrer d’autres indices sur un réveil menaçant. Des patients avec des problèmes d’alcool et de drogue et une hémodynamique limitée par exemple comptent parmi les groupes en danger et les personnes gravement malades doivent s’attendre à un réveil intra-opératoire.

Conseils contre le réveil indésirable

Le phénomène de réveil n’est cependant pas aussi mystérieux que ne pensent beaucoup de médecins – et on pourrait même le combattre au préalable. Les anesthésistes devraient identifier à l’avance les patients à risque. Les personnes qui n’ont jamais eu conscience de leur environnement sur la table d’opération peuvent aussi faire partie des groupes à risque si elles « ne sont pas préparées à l’opération au moyen de la prise d’un benzodiazépine » écrit l’auteure du rapport Anita Kreilhuber. Celui qui donne du gaz hilarant à ses patients doit par contre s’attendre à ce que ceux-ci se réveillent pendant l’opération – sans que quelqu’un ne le remarque. Le monitoring semble en tout cas être la clé du succès contre toute forme de réveil. L’index bispectral (BIS), le Patient State Index (PSI) et l’index SNAP tout comme l’entroprie et un moniteur de la profondeur d’anesthésie en fonctionnement livrent ici en première ligne des indices pertinents sur l’état d’éveil. Ce que beaucoup d’anesthésistes ne savent pas malgré le flux de données: la valeur BSI utilisée fréquemment s’approche souvent de 60 et est ainsi dans la zone grise du réveil intra-opératoire. Car selon Kreilhuber, beaucoup de patients sont complètement conscients pendant l’opération malgré un BSI de 60; les valeurs se rapprochant de 40 seraient par conséquent optimales.

Pour autant que les mesures de précaution n’ont pas d’effet et qu’il y a quand même un réveil, les anesthésistes mettent en garde leurs collègues contre une erreur pour ainsi dire fatale. Le médecin ne devrait en aucun cas demander à ses patients bouleversés: « Aviez-vous des problèmes psychiques avant l’opération? »

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2 commentaires:

michèle Leclercq
michèle Leclercq

CE phénomène est connu mais vous ne distinguez pas les différentes méthodes d’anesthésie suivant le pays, la formation des anesthésistes la présence d’infirmière anesthésiste, le monitoring … C’est une lapalissade que de dire que si on n’utilise pas de narcotique les patients ne dorment pas si l’on sous dose aussi.

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Christiane  Magnette
Christiane Magnette

Tout à fait plausible et compréhensible.

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