Le gros orteil sur une voie tordue

21. février 2011
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Un des cas les plus fréquents chez les chirurgiens du pied : l’hallux valgus, une déviation du gros orteil vers les autres orteils, provoque de fortes douleurs. Les méthodes de traitement ont pour objectif de rétablir la fonctionnalité.

Ce n’est pas un mal de notre époque : les déformations hallux valgus apparaissaient déjà dans l’art antique. Il y a beaucoup d’indications concernant des facteurs génétiques : dans deux tiers des cas, les spécialistes trouvent de multiples apparitions dans la famille, notamment chez les femmes. Les influences héréditaires conduisent probablement à des anomalies des muscles et tendons dans la zone du gros orteil. On ne sait pas encore précisément quels sont les gènes qui sont modifiés.

Avec une méta-analyse de plus de 78 publications et presque 500 000 patients, les chercheurs de l’université de Queensland en Australie examinèrent la fréquence de la maladie. Leur résultat : chez les personnes du groupe d’âge situé entre 18 et 65 ans, la prévalence se monte à 23 %; chez les personnes de plus de 65 ans, le chiffre monta à presque 35 %. Avec 30 %, les femmes étaient nettement plus souvent touchées que les hommes – le risque était là de 13 % seulement. On a cependant aussi pu démontrer que l’apparition de l’hallux valgus peut être liée au port de chaussures pointues, étroites sur des années. Par la suite, d’autres orteils peuvent être déformés; des orteils en marteau se forment.

Enfants petits, gros ennuis

Avoir de mauvaises chaussures n’est toutefois pas un problème d’adulte : le résultat d’une étude de l’université de médecine de Vienne montre que des chaussures d’enfant trop justes endommagent aussi les pieds. Pour ce faire, des médecins examinèrent 858 enfants d’un âge compris entre 3 et 6 ans. Environ 70 % portaient des chaussures de ville trop petites et en ce qui concerne les pantoufles, on arrivait même à 90 %. On voyait à partir de la position angulaire mesurée du gros orteil que plus la chaussure appuyait fort, plus l’hallux valgus était prononcé. Le Dr. Christian Klein, orthopédiste de la clinique Emco de Bad Dürrnberg près de Salzbourg, nous fait réfléchir : « Les enfants ne sentent pas si leurs chaussures sont trop petites ou non et serrent leurs pieds dedans bravement ». Son conseil à tous les parents : les pieds en croissance auraient besoin d’environ 12 à 17 mm de marge.

Diagnostic à première vue

Dans la pratique, jeter un coup d’œil suffit la plupart du temps pour reconnaitre un hallux valgus. Et les examens de radiographie apportent des précisions sur l’étendue de la maladie – ce qui est important, c’est avant tout l’angle entre le premier et le deuxième métatarsien (angle intermétatarsien) ainsi que l’étendue de la déformation (angle hallux valgus) qui décrit une déviation du gros orteil vers le premier métatarsien. La technique fait aussi ici son entrée : comparés à l’évaluation manuelle des radiographies, les processus assistés par ordinateur livrent des résultats plus précis; c’est le résultat d’une comparaison de méthodes à la Staffordshire University en Angleterre. La gravité de la déformation détermine finalement quel processus thérapeutique promet le plus grand succès.

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Traiter ou attendre?

S’il n’est pas traité, l’hallux valgus s’aggrave dans la plupart des cas. Cela signifie-t-il pour autant que la thérapie doit être démarrée immédiatement ? Des orthopédistes anglais du Arthritis Research UK Primary Care Center ont examiné la question. Leur résultat: dans beaucoup de cas, la qualité de vie s’aggravait chez les patients atteints d’un hallux, du fait des douleurs par exemple, et la mobilité des pieds était plus mauvaise – problématique à tout âge. Le but primaire de la thérapie est, outre de libérer des douleurs, de rétablir la fonctionnalité du pied. Pour beaucoup de patients, des questions esthétiques y sont cependant aussi indissociablement liées, questions qui peuvent également conduire à une souffrance – des oignons protubérants versus la mode des chaussures.

Bien toujours rester en mouvement

Malgré que ce fût auparavant d’usage, enlever des parties de l’articulation basale du gros orteil selon Keller-Brandes n’est entretemps nécessaire que dans des cas isolés. Tout particulièrement la biomécanique après l’intervention est néfaste chez les patients plus jeunes et physiquement actifs. L’alternative est que les orthopédistes raidissent l’articulation entre le métatarsien et la tarse pour l’arthrodèse cunéo-métatarsienne.

Des procédés modernes misent par contre sur le rétablissement des fonctionnalités. Dans des cas légèrement graves, l’ablation de l’oignon avec une correction finale de la partie molle selon McBride suffit déjà. Dans presque toutes les autres méthodes, les chirurgiens sectionnent le premier métatarsien et le fixent après la correction avec des vis, des fils ou des plaques. Les ongles en matière plastique résorbable lentement, à base de polydioxanone par exemple, constituent un progrès. Plusieurs études donnent de bonnes notes au matériau, aussi bien sous des aspects médicaux qu’économiques. Une correction des tendons, bandes voire capsules articulaires est aussi indispensable. Le succès du traitement de diverses interventions n’est pas dépendant de l’âge des patients nous dit le résultat d’une étude du « Department of Podiatric Surgery » à Derbyshire en Grande-Bretagne. Les médecins déterminent 2 ans après chaque opération la mesure de la mobilité et la satisfaction des patients. Ils ne trouvèrent aucune différence importante dans les 2 groupes en dessous et au dessus de 50 ans.

De nombreuses méthodes établies

Dans la littérature, de nombreuses techniques chirurgicales sont entretemps décrites. Une opération selon Austin/Chevron par exemple aide dans les cas moyennement graves. Par le sectionnement en forme de V de l’os, une restructuration est possible. Lors de l’intervention selon Meyer/Scarf, les chirurgiens corrigent par contre le fût du premier métatarsien avec un sectionnement en forme de Z. L’ostéotomie selon Myerson/Ludloff avec un sectionnement en biais du premier métatarsien a été conçue spécialement pour les déformations graves.

Comme dans tous les domaines de la chirurgie, les collègues travaillent aussi lors de la correction de l’hallux valgus sur des méthodes mini-invasives. Les scientifiques britanniques comparèrent, à l’aide de la littérature, les succès et l’effectivité des processus correspondants. Les auteurs nous disent que ces processus seraient avantageux avant tout pour les patients chez lesquels il existerait un risque de guérison retardée. Le tissu de la partie molle pourrait se régénérer plus rapidement avant tout. Cependant, en raison du faible nombre de cas, des recommandations claires pour des interventions routinières ne pourraient pas être faites.

Libéré des douleurs étape par étape

Malgré les succès des techniques chirurgicales, faire intervenir le scalpel n’est pas toujours nécessaire – les collègues déplorent entretemps la description souvent sans critique des nouveaux processus d’opération dans la littérature spécialisée. Car la technique d’orthopédie entraîne aussi souvent des résultats très bons, comme le Prof. Dr. Klaus A. Milachowski a pu le démontrer avec ses collègues.

Il corrigea des déformations légères à moyennes avec des orthèses spéciales. Les angles correspondants se réduisirent de 15 degrés en moyenne avec une attèle. Et contre l’avis usuel, on est parvenu aussi à une correction de l’axe avec la méthode de traitement conservatrice. Les auteurs soulignent que l’attèle employée Hallufix® représenterait ainsi une alternative à l’opération pour des formes légèrement et moyennement graves et contiendrait efficacement une arthrose. La condition préalable la plus importante serait cependant une motivation des patients de mettre l’orthèse.

Une innovation de la technique orthopédique est la mesure assistée par ordinateur de l’empreinte du pied, à savoir la pédobarographie. Des capteurs électroniques dans une plaque analysent l’empreinte du pied quand la personne est debout ou marche et livrent sur PC une image précise de la répartition des forces. En raison de la saisie numérique et de la bonne reproductibilité, le procédé sert aussi à vérifier le succès de la thérapie, par exemple avant et après une opération.

29 note(s) (3.97 ø)
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2 commentaires:

medecin Michel Chenut
medecin Michel Chenut

bonne synthèse

#2 |
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madame monique warpelin
madame monique warpelin

Article très intéressant par la vue d’ensemble qu’il donne, la référence aussi de l’orthèse hallufix est utile car il n’existe pas beaucoup de moyens pour soulager si la chirurgie est prématurée.

#1 |
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