Diagnostic par EEG : Pointes-traits-pointes… Le code Morse du Coma.

22. juillet 2011
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Coma de stade 1 (coma vigil) ou non, voici une question qui reste hautement pertinente en médecine intensive. La délimitation clinique entre le  Coma de stade 1 et  l´état de conscience minimal est très épineuse. Une équipe de travail belge nous apporte maintenant un possible diagnostic par EEG dans la boîte à outils.

Peu de groupes de travaux se sont autant impliqués dans l´étude du coma durant cette dernière décennie comme le Coma Science Group belge autour du chercheur Steven Laureys à l´université de Liège. Et c´est de ce groupe que vient une nouvelle étude qui a le potentiel d´orienter vers une nouvelle voie le diagnostic clinique de la conscience. Mélanie Boly, une collègue de Laureys, a analysé, avec l´aide d´outils statistiques complexes, la transmission des données dans le cerveau en fonction du niveau de conscience restreint ou absent. Elle est arrivée à la conclusion que le cortex associatif en coma vigil a un problème de communication relativement spécifique à ces patients et qui pourrait être potentiellement décelable par EEG.

Les patients en coma vigil sont souvent encore en état (minimal) de conscience

Et çà recommence. Laureys et ses collègues ont fait les gros titres il y a quelques années avec une série d´expériences qui ont démontré qu´un nombre significatif de patients, qui d´un point de vue clinique étaient considérés en coma de stade 1, se trouvaient aussi dans un état de conscience minimale (Minimally Conscious State, MCS). Dans une de ces études, cela atteignait un taux de 40 %. Le groupe de Nancy Child à Austin, Texas, avait auparavant relevé des données similaires.

La délimitation entre le coma vigil (aussi décrit comme coma de type 1) et le MCS est un thème âprement discuté depuis quelques années. En coma vigil, des patients ont eu jour après jour durant des années les yeux ouverts, mais pas le moindre signe de mouvement volontaire. Au contraire, les patients en MCS réagissent au moins de manière très légère à leur environnement, et peuvent partiellement entendre ou voir, et réagir à ces stimuli. Le MCS peut-être un état transitoire pour des patients qui sortent lentement d´un coma de stade 1. Mais il peut aussi se maintenir durant plusieurs années, rendant alors la différence clinique avec le coma vigil complexe. Alors, en quoi le patient en coma vigil ne serait pas aussi un patient en MCS sans conscience au sens habituel du terme ? Il ressemble en effet aux patients en coma vigil au premier coup d´œil comme au second.

Focus sur les lobes frontaux et temporaux

D´un point de vue clinique, la différence entre les deux états est importante dans le sens où se réveiller d´un état MCS clairement plus probable que de se réveiller d´un coma de stade 1. Laureys et ses collègues se sont employés depuis plusieurs années à délimiter le mieux possible le coma vigil du MCS. L´EEG classique n´apportait jusqu´à présent aucune aide à ce sujet. A la vérité, un EEG plat d´un patient en coma de type 1 porte à croire à une mort cérébrale. Cependant le patient en coma vigil n´est pas en état de mort cérébrale. De manière successive, plusieurs méthodes d´imagerie ont été évaluées, parmi elles les IRM fonctionnelles et les tomographies par émission de positron (TEP). Au moyen de la TEP, il a été vu que le taux de glucose dans le cerveau est passablement plus bas en coma de type 1 qu´en état de pleine conscience. Il existe cependant des cas isolés de personnes saines avec un taux faible d´apport en glucose, tout comme il existe des patients en coma vigil avec un taux important de glucose. Cela n´aide donc pas d´un point de vue clinique. Une série d´études prometteuses a analysé les apports de glucose dans les lobes frontaux et temporaux, aires dans lesquelles les fonctions associatives sont localisées.

La conscience fait des aiguillages plus longs

Le problème de toutes les techniques d´imagerie est qu´elles sont relativement peu utilisables dans l´exercice clinique quotidien. Qui voudrait faire passer des IRM ou des scanner, voir des examens plus complexes, à des patients en état de coma? La connaissance de ces études d´imagerie pourrait impliquer la réutilisation de méthodes diagnostiques moins coûteuses. C´est exactement l´exercice que Mélanie Boly s´est employé à faire. Comme décrit dans le magazine scientifique Science, elle a analysé les potentiels électriques dans le cerveau de huit patients en coma vigil, 13 patients en état de MCS et 22 contrôles sains. Ces potentiels donnent des renseignements sur la manière de communiquer dans différentes aires cervicales, particulièrement dans les lobes frontaux et temporaux, selon les différents états de conscience. Une attention particulière a été tenue sur les dits potentiels évoqués (event-related potential, ERP). Ils correspondent aux réactions après stimulation sensorielle, par exemple un son ; ils ont différents composants qui permettent de conclure sur ce que les lobes temporaux et frontaux font de ces données entrantes. Chez les patients en coma vigil, le potentiel aux alentours de 100 millisecondes est relativement court. Au contraire, chez les patients en MCS, et aussi dans le groupe contrôle sain, des ERP avec une latence plus longue allant jusqu´à 170 ms ont été observés. L´interprétation de ces résultats indique donc qu´en coma de type 1, les stimuli sensoriels atteignent les lobes frontaux et temporaux, mais que le renvoi en arrière de l´analyse du stimulus depuis cette région associative vers d´autres zones plus profondes du cerveau ne fonctionne pas, contrairement aux patients avec un niveau minimal de conscience.

Nous avons besoin d´une plus grosse population de patients

Lors de l´entretien avec DocCheck, Boly a indiqué qu´une délimitation entre les deux états de conscience appuyée par l´EEG pourrait être envisageable : « Un EEG est transportable, et c´est un gros avantage pour l´utilisation clinique. D´ailleurs, ces mesures peuvent être intégrées lors d´un examen standard par EEG. » L´experte a aussi insisté sur le fait que pour l’instant, il est trop tôt pour pouvoir conclure sérieusement sur les utilisations cliniques. « Ce que nous avons pour l´instant, ce sont des données concernant un nombre très limité de patients. Nous avons besoin d´une plus grosse population de patients, et nous devons aussi évaluer la valeur pronostique de la réponse de l´EEG dans ces populations. » Il n´est d´ailleurs pas encore clair si les réponses lues sur l´EEG à la stimulation acoustique restent stables sur de plus longues périodes, ou si elles peuvent varier continuellement en forme et expression.

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3 commentaires:

Bonjour Dr Graetzel.
Je n’ai pas de critique ni de contribution particulière à votre article, mais il me fit venir en mémoire cette histoire non anecdotique mais réelle au sujet du Coma et de la mort.
Dans mon village, Dira au Burkina Faso, on faillit enterrer une vieille dame à deux reprises. Heureusement pour cette vieille, son corps fut gardé en vue durant 3 jours selon nos rites appliqués aux personnes âgées. Au troisième jour après tous les rites habituels à la guise des morts et pendant qu’on s’apprêtait à aller l’enterrer au cimetière, elle éternua!
Quelques années après, elle tomba à nouveau dans un coma. C’est alors qu’on fit finir un médecin traditionnel (tradipraticien) qui lui insuffla aux narines une poudre spéciale. Elle éternua, et se réveilla quelques heures après.
Il a fallu attendre la troisième déclaration de mort, pour qu’elle soit enfin morte pour toujours.
Croyez moi, que s’il s’agissait un adulte ou d’un jeune, le corps serait enterré en moins d’une journée après la déclaration de décès.
C’est dire combien les africains accordent de l’attention inégalée aux vieillards(es)
Par ailleurs l’intervention du tradipraticien suppose qu’il a une notion de ce que c’est que le coma!
A la place de l’EEG, lui procède par une poudre spéciale pour déclarer la mort ou affirmer le coma réversible (coma Virgil)
Nous espérons que les recherches du Dr Boly aboutissent à pouvoir déclarer au mieux la mort de façon mesurable.

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bonjour,il serait intéressant d’étudier les réponses à des stimuli couplés, comme dans le protocole d’enregistrement de la VCN. Ayant édité Variations Contingentes Négatives (Colloques ULG)en 1969,je pourrais vous transmettre une biblio.relative aux prémices de cette pratique. De mémoire,je ne peux vs dire si les premières études de Grey Walter impliquaient déjà une reponse motrice à S2(sit.où la déflexion lente négative serait générée par les AMS). Cordialement.

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Bonjour,il serait intéressant d’étudier les réponses à des stimuli couplés comme dans le protocole d’enregistrement de la VCN en pratique clinique.Ayant édité Variations Contingentes Négatives,Colloques de l’ULG,1969,je pourrais vous transmettre une biblio. relative aux prémices de cette pratique. De mémoirz,je ne peux vous dire si les premières études de Grey Walter impliquaient déjà une réponse motrice à S2 (sit.où le pot.lent nég. serait généré par les AMS)

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