Les bêta-bloquants : stop à la critique

20. septembre 2013
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Ils sauvent des vies, mais leur réputation n’est pas des meilleures : les bêta-bloquants sont à craindre en raison de nombreux effets secondaires - à tort, comme une nouvelle étude vient de le montrer. Mais cela s’applique-t-il à toutes les maladies cardiovasculaires?

Que cela soit pour l’hypertension artérielle, les maladies coronariennes, l’infarctus du myocarde, les arythmies cardiaques, ou l’insuffisance cardiaque : les bêtabloquants ont depuis longtemps conquis leur place de médicament-clé, mais sont parfois mal vus à cause de leurs effets secondaires. On recense notamment des troubles du rythme, de l’asthme, des convulsions, de la bradycardie, une tendance à la dépression, des fluctuations de la glycémie, des troubles circulatoires, de l’hypercholestérolémie, de la fatigue et l’impuissance. Pas étonnant que les médecins prescrivent ces médicaments de manière partiellement hésitante malgré leurs avantages prouvés. Les patients sont également choqués par les effets indésirables – et arrêtent rapidement ces médicaments essentiels. L’observance avec les bêta-bloquants est relativement faible, ce qui est lié à la fois à la faible souffrance en cas de maladies cardio-vasculaires ainsi qu’aux longs dépliants recensant les effets secondaires.

Cinq sur 33

Anthony J. Barron du National Heart and Lung Institute de l’Imperial College de Londres voulait en savoir plus. Avec ses collègues, il a réalisé une méta-analyse d’essais randomisés en double aveugle sur l’insuffisance cardiaque. Il a trouvé six œuvres dans la littérature sur le carvédilol et une ou deux études pour chacun des médicaments suivants : bisoprolol, bucindolol, métoprolol ou nébivolol. Le point de départ était son idée de remettre en question tous les 33 effets secondaires critiques énumérés par la US Food and Drug Administration (FDA). La surprise fut grande quand seulement cinq effets se produisirent beaucoup plus souvent en comparaison au placebo. Il s’agit de la bradycardie, de la claudication intermittente, de la diarrhée, de l’hyperglycémie et des étourdissements. Certains effets similaires étaient souvent détectables sous traitement actif ou placebo, comme le gain de poids, l’hypotension, l’impuissance, la fatigue ou la syncope. En outre, certains effets secondaires de la médication sont apparus encore plus fréquemment que sous bêta-bloquants seuls. Les auteurs mentionnent la douleur de poitrine, la dépression, l’insuffisance cardiaque, l’insomnie ou la tachycardie. Lorsque les effets indésirables sont apparus, les patients du groupe placebo ont arrêté leur préparation plus fréquemment que dans le groupe verum. De cette manière, selon Anthony J. Barron, certains effets secondaires des effets nocebo ou de la maladie de base disparaissent. Ce collègue souhaite même une discussion intensive des causes possibles des cinq effets secondaires confirmés.

Indications douteuses

Dans son travail, Barron pointe vers deux indications importantes des bêta-bloquants : avec les médicaments appropriés, les cardiologues parviennent à réduire la morbidité et la mortalité de leurs patients atteints d’insuffisance cardiaque de façon significative. Même en cas de fibrillation auriculaire, les bêta-bloquants sont utilisés, mais sans améliorer le pronostic. Le Professeur Dr. Dirk Jan van Veldhuisen de l’hôpital universitaire de Groningen a examiné si les médicaments agissent aussi bien lorsque les deux maladies sont associées – ce qui n’est pas un cas rare dans la pratique. Pour la méta-analyse, il a évalué des travaux sur le bisoprolol, le carvédilol, le métoprolol, et le nébivolol. Van Veldhuisen trouva quatre études randomisées contrôlées par placebo, à savoir CIBIS -II, MERIT -HF, SENIORS et les enquêtes menées par le US Carvedilol Heart Failure Study Group. Ainsi, les données étaient disponibles sur un total de 8 680 patients souffrant d’insuffisance cardiaque. En outre, il y avait 1 677 cas de fibrillation auriculaire diagnostiqués par des cardiologues. En cas de fibrillation auriculaire associée à l’insuffisance cardiaque, les bêta-bloquants n’apportent pas une valeur ajoutée en termes de mortalité, alors que les patients avec un rythme sinusal avaient un avantage significatif de survie. D’autres paramètres tels que le taux d’hospitalisation ne sont améliorés que dans le schéma normal d’excitation. Les auteurs concluent que les effets positifs des bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque – environ une réduction de 35 pour cent de la mortalité – restent limités aux patients avec un rythme sinusal. Toute personne qui souffre d’une insuffisance cardiaque avec fibrillation auriculaire n’a aucun avantage à prendre ce composé.

Adapter les lignes directrices ?

Toutefois, d’autres études prospectives seraient utiles pour examiner de plus près le phénomène. Un problème : pour les quatre bêta-bloquants, la protection par brevet a expiré depuis longtemps. Il reste donc à savoir quelle devraient être la source des financements. Le sujet a un certain intérêt, parce que les bêta-bloquants ont des effets différents. Pour le bucindolol il y a un sous-ensemble de l’étude BEST qui indique que les patients atteints d’insuffisance cardiaque ainsi que de fibrillation auriculaire puissent en profiter. Selon van Veldhuisen, actuellement, il n’y a pas d’alternative à l’utilisation de bêta-bloquants. Néanmoins, les médecins doivent examiner de façon critique les médicaments et les ajuster si nécessaire. Les sociétés médicales incluront aussi dans la mise à jour de leurs directives les résultats des travaux récents.

Protection contre la chimiothérapie

Les bêta-bloquants peuvent faire encore plus : protéger le cœur contre les effets nocifs de la chimiothérapie. Une fois qu’ils eurent assez de preuves avec l’expérimentation animale, les scientifiques australiens autour du Professeur Dr. Thomas H. Marwick de l’Institut de recherche Menzies, Hobart, ont recherché des publications appropriées. Ils ont trouvé 14 études observationnelles ou essais randomisés avec 2015 sujets. En ce qui concerne la cardioprotection, les inhibiteurs de l’ECA, les bêtabloquants, les statines, et le dexrazoxane ont été utilisés – pour la plupart avant, souvent après la chimiothérapie. Avec ces médicaments, il était possible de réduire les conséquences négatives de près de 70 pour cent : alors qu’il y avait 304 événements cardiaques chez les groupes témoins, il n’y en avait que 83 dans le cadre de la prophylaxie médicamenteuse. Pour chacun des quatre médicaments, l’effet était significativement meilleur que sans cardioprotection. Marwick indique un grand potentiel de ces médicaments, mais appelle à des études prospectives.

Vieille drogue – nouvelles impulsions

En conclusion, les bêta-bloquants sont disponibles sur le marché depuis les années 1960. Néanmoins, ils restent toujours pleins de surprises. Les travaux de Barron, Marwick et van Veldhuisen indiquent encore davantage le potentiel et les limites de ces agents. Quelles innovations trouveront le chemin de la pratique clinique ? On le verra dans quelques années.

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