Ostéonécrose : l’affaire est close, l‘os est mort

5. septembre 2011
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Lorsque la circulation sanguine vers les os est interrompue, l’infarctus est inéluctable. Le tissu vivant meurt, et les patients souffrent de douleurs importantes. Il est tout de même aisé d’obtenir de l‘aide : les orthopédistes orientent leurs thérapies selon l’ampleur de l’atteinte osseuse – le scalpel peut parfois rester au placard.

Un des patients les plus anciens vivait il y a plus de 3300 ans : Toutankhamon, le pharaon égyptien entouré de légendes, avait une nécrose osseuse aseptique aux 2èmes et 3èmes métatarsiens selon les diagnostics modernes, et était probablement restreint à des déplacements peu élégants. Les ostéonécroses ne sont cependant pas seulement un problème de pied : en théorie, n’importe quel os peut être touché, mais les études montrent qu’il y a le plus souvent des répercussions sur les articulations comme les genoux, les épaules et la hanche. Concernant le fémur, les publications indiquent entre 10 000 et 20 000 cas par an aux Etats-Unis. Les premiers symptômes sont la plupart du temps de fortes douleurs – les suites de chutes, tumeurs osseuses ou nécroses septiques sont rapidement reléguées lors du diagnostic différentiel. Grâce à la radiologie conventionnelle ou à l’IRM, les résultats sont alors clairs, montrant un phénomène de dégradation osseux. A l’heure actuelle, une intervention rapide est souvent proposée : d’une part de nouveaux dommages sont évités; mais d’autre part, les dangers de l’immobilisation, avec toutes les conséquences connues, doivent être alors évités chez les patients âgés. Cependant la plupart des patients ont plutôt entre 30 et 50 ans, et même les pédiatres connaissent le sujet.

Cause inconnue

La pathomécanique précise de la maladie reste toujours inexpliquée malgré de nombreuses recherches scientifiques. Pourtant, certaines choses sont déjà connues : parmi les facteurs de risque, on peut compter la chimiothérapie, les expositions aux rayons, l’alcool et diverses maladies des vaisseaux. Des groupes professionnels, comme par exemple les plongeurs ou les travailleurs sur les chantiers de construction de ponts, qui restent durant des temps importants soumis à des pressions élevées, semblent déclarer plus souvent cette maladie. D’autre part, des patients atteints de drépanocytose ou de lupus érythémateux sont plus souvent rencontrés en consultation que la moyenne de la population.

Certains médicaments produisent également une nécrose osseuse aseptique. Il existe une très solide base de données concernant les biphosphonates par rapport au cas des stéroïdes. Ainsi des collègues australiens trouvèrent significativement plus de nécroses osseuses, par dessus tout au niveau de la mâchoire, chez des patients traités par l‘alendronate, l’étidronate ainsi que le risédronate. L’anticorps monoclonal humain denosumab montre des effets indésirables semblables. A la base, les collègues supposent l’existence d‘une perturbation du remodelage osseux et de l’approvisionnement sanguin. Le pire : depuis des années, les biphosphonates sont de plus en plus prescrits, non seulement comme traitement de l’ostéoporose, mais aussi chez les patients en oncologie souffrant de métastases osseuses. Ainsi, les cas de nécroses osseuses dans la région de la mâchoire s’accumulent. Pour recenser cela de manière systématique, le registre Elsbeth Bonhoff fut mis en place dès 2004 en Allemagne. Il y a maintenant près de 1000 enregistrements. Pour les patients atteints d’ostéoporose sous biphosphonates, le risque de déclarer la maladie est enregistré à 1 pour 13500, pour les patients atteints de cancer, la valeur se situe entre 1 pour 100 et 1 pour 50.

Ne plus être nourri et se nécroser

Mais que se passe-t-il vraiment lors d’une ostéonécrose ? Sur le plan cellulaire, l’interruption de l’approvisionnement sanguin d’un os conduit à la mort de sa structure fonctionnelle. Les chercheurs trouvèrent ainsi que les cellules souches sanguines sont particulièrement sensibles à ce niveau : après 12 heures sans un apport en oxygène suffisant, elles rendent l’âme. Ostéocytes, ostéoblastes et ostéoclastes survivent au maximum 48 heures, et les histiocytes meurent après cinq jours. On peut ainsi penser à un moyen de contourner la zone atteinte, par exemple après une thérapie réussie : lorsque les os sont de nouveau suffisamment alimentés, de nouveaux capillaires plus fins sont alors générés. Les cellules souches mésenchymateuses indifférenciées migrent depuis le tissu osseux voisin et intact vers la zone contenant la matière morte. Grâce à leurs capacités de prolifération et de différentiation importantes, elles remplacent la structure morte en créant de nouveaux ostéoblastes ou fibroblastes. Même les macrophages entrent en scène en enlevant les cellules mortes. Finalement, un os vivant est construit à nouveau sur le squelette anorganique d’hydroxyapatite encore existant.

Des pièces de rechange provenant de son propre corps

Les chercheurs utilisent maintenant ce processus de régénération ciblée comme thérapie. Ainsi des chirurgiens français ont remplacé des os nécrosés par de la matière provenant de la crête iliaque. Les transplants vascularisés furent particulièrement couronnés de succès : l’apport sanguin fut régénéré au niveau de la nouvelle localisation grâce à la microchirurgie. Une étude a analysé les conséquences de la procédure chez 60 patients avec un temps de suivi moyen de 18 ans – les résultats indiquèrent que 52 pour cent des patients étaient plus que satisfaits. Et des collègues des Etats-Unis évaluèrent dans une étude en double-aveugle les transplantations cellulaires au niveau d’ostéonécroses dans l’articulation de la hanche. Les patients du groupe témoin subirent uniquement une décompression par forage de Pridie. Tous les autres reçurent comme thérapie des cellules mononucléaires de la moelle osseuse – et eurent après 24 mois nettement moins de douleurs que le groupe de comparaison. De plus une aggravation des lésions était rare. Il y eut en revanche peu d’effets secondaires.

Opération – pas toujours…

Il n’est pas toujours nécessaire de se servir du scalpel. Chez les enfants ou les jeunes patients avec des lésions se manifestant peu, un repos avec plâtre de huit à douze semaines aide à la guérison. En cas de défauts très importants ou à proximité des articulations, l’intervention est pourtant inéluctable. Les forages de Pridie soulagent l’os, et si cela ne fonctionne pas, les endoprothèses sont les plus utiles. Si les surfaces articulaires des extrémités osseuses sont particulièrement atteintes, la chirurgie allo-arthroplastique entre en jeu. Au cours de celle-ci, des collègues remplacent totalement ou partiellement la surface articulaire par des implants en métal ou en plastique. D’un point de vue orthopédique, des collègues britanniques ont obtenu de particulièrement bons résultats avec le couple métal-métal („Metal-on-metal-Resurfacing“). Et pourtant, de nouvelles recherches rendent compte de problèmes : des ions chrome et cobalt de l’alliage se retrouvent parfois dans le corps et favorisent probablement la croissance de tumeurs. C’est une raison suffisante pour que l’autorité britannique qui autorise les médicaments permette des analyses sur près de 40 000 patients avec de tels implants.

Une hormone pour le maxillaire

Le tériparatide, issu d’une technique génétique fabricant une partie de la parathormone de la glande parathyroïde, peut particulièrement aider en cas d’ostéonécrose maxillaire. Aux Etats-Unis et en Allemagne, cette protéine est déjà administrée chez des patientes atteintes d’ostéoporose. Actuellement, les chercheurs suivent une femme de 88 ans qui a développé une nécrose du maxillaire inférieur à cause de l’administration d‘alendronate durant plusieurs années suite à un traitement dentaire. Après huit semaines, le teriparatide permit une guérison complète. L’élimination classique de la région morte ainsi que la prise d’antibiotique n‘avaient rien donné.

Ostéonécrose facilement repoussée

Il devient aussi plus facile, en particulier dans les stades précoces de la pathologie, que les patients profitent de l‘oxygénothérapie hyperbare. Ils reçoivent durant une heure de l’oxygène pur à 2,5 bars dans un caisson hyperbare ; au moins 15 sessions sont nécessaires pour être efficaces. Concernant les nécroses au niveau de l’articulation du genou, des données sont disponibles pour certains patients : 66 pour cent n’avaient plus aucune douleur après la fin du traitement, et 44 pour cent avaient après contrôle par IRM une régression presque totale de la nécrose. Cela serait dû, selon les auteurs, à la quantité d’oxygène – presque 20 fois plus-, qui se retrouve dans le sang sous certaines conditions. Autour des capillaires, la diffusion des gaz augmente ainsi de manière claire. Seul bémol : ni la thérapie hyperbare ambulatoire, ni celles en cours d’hospitalisation, ne sont prises correctement en charge en Allemagne par les caisses de sécurité sociale.

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1 commentaire:

Dr Eric Vanden Broecke
Dr Eric Vanden Broecke

oxygenotherapie ; quel taux de récidive ?
et selon quelle pathologie ?
poursuite de la corticotherapie ?
ethylisme?

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