Mini- invasif : tu peux t´asseoir dessus !

20. octobre 2011
Share article

En Allemagne, on opère trop, on le sait bien. Les « innovations » sont en effet particulièrement demandées. Mais si l´utilité de ces découvertes ne fait pas de doutes, il y  a un fait parfaitement sûr : le neuf n´est pas toujours ce qu´il y a de mieux. Un exemple : la pose mini-invasive de prothèse du genou.

Le site d´opinion alternative „Vorsicht Operation“ et les déclarations de ses fondateurs firent récemment débat. „Je ne peux pas comprendre comment des opérations qui n’apportent apparemment rien au patient mais qui profitent uniquement au médecin peuvent être réalisées » est ainsi cité l´expert de genou de Heidelberg, le professeur Hans Pässler qui a créé le portail avec d´autres orthopédistes et chirurgiens renommés.

Une controverse qui dure

Les implantations de prothèses du genou et de hanche comptent parmi les opérations dont le nombre a augmenté en Allemagne. Les retraités sans articulation artificielle de la hanche ou du genou pourraient bientôt être une minorité, selon un communiqué de presse de Barmer GEK en 2010. « Pour la pose de prothèses, nous sommes des champions du monde, les USA eux-mêmes sont derrière nous » fut ainsi cité le professeur Volker Ewerbeck de l´Universitätklinik Heidelberg, qui fit remarquer récemment de nouveaux les problèmes d’approvisionnement. Il n´y a pas de justification médicale à cela. L’ancien président de la société orthopédique, le professeur Joachim Grifka de l´Uniklinik Regensburg parle même de « sur-approvisionnement préoccupant ».

Les circonstances sont connues : l’Allemagne est un leader en Europe du nombre d´articulations artificielles du genou et de hanche. Près de 400.00 interventions telles que celles-ci sont recensées chaque année par la société allemande d´orthopédie et chirurgie orthopédique (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie) – avec une tendance à la hausse. Si on corrige les valeurs avec la hausse d’âge, l’approvisionnement en articulation de la hanche depuis 2003 augmenterait de neuf pour cent, et pour l´articulation du genou de près de 43 pour cent, selon la Barmer GEK. « Le nombre d´implantations de prothèse du genou augmente à elles-seules de près de 6,8% par an » écrivirent ainsi en 2010 les orthopédistes de Mannheim, le professeur Hanns-Peter Scharf et le Dr. Astrid Schulze dans une contribution à « Changement de la prothèse de l´articulation du genou ».

var dcmv = new DcMediaViewer(); dcmv.embed({« slider »: « 0evVEF3YeqWVWkzojx3FeQ », « view »: « max », « tooltips »: false });

Ces valeurs ne peuvent pas être uniquement expliquées par le développement démographique, explique la Barmer GEK, l´un des principaux centres de gestion des coûts médicaux impliqué par cette évolution. Ici, la question se pose, « si la large indication médicale représente déjà une tendance à la surconsommation », selon le Dr. Rolf-Ulrich Schlenker, adjoint du président du comité de direction de la caisse de sécurité sociale. Mais « nous avons peut-être eu plus tôt une sous-consommation et ne nous approchons depuis que lentement d´un niveau d’approvisionnement raisonnable. Je crois que beaucoup de patients dans le passé n´ont pas été fournis de manière adéquate », dit toutefois le professeur Karsten Dreinhöfer du Medical Park Humboldtmühle de Berlin, vice-président de l’association professionnelle des médecins spécialistes en orthopédie et chirurgie traumatique (Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie). Il croit aussi qu’il y a encore une certaine « quantité de patients qui profiteraient d’une prothèse, mais qui n´ont toutefois pas été opérés ». La question de savoir s’il y a un sur-approvisionnement, un sous-approvisionnement ou un approvisionnement erroné dans le secteur de la prothèse, n´aidera cependant probablement que peu à clarifier les observations au niveau du registre des prothèses (Endoprothesenregister) dont la création a été convenue cette année. L´enregistrement est libre. Un tel registre n´indique rien sur les différentes indications, selon Dreinhöfer. Concernant la question de la réalité de l´approvisionnement, l´analyse ne sera valable que dans le futur, remarqua le biomécanicien de Hambourg, le professeur Michael Morlock, lors d´une réunion de l’association fédérale de technologie médicale (Bundesverbandes Medizintechnologie) à Berlin : comme il n’y a pas de données vraiment fiables, chacun peut affirmer ce qu’il veut.

Ce que l´analyse des études montre : implantation mini-invasive – aucun avantage

Néanmoins, d´une part, il est incontestable que des nouvelles méthodes médicales, généralement anoblies par des appellations telles que innovation ou « percée », sont d´importants objets de désir et par conséquent amènent toujours à une « augmentation de la demande induite par l´offre », comme appelé dans le jargon des experts. Et d’autre part, il est incontestable que le neuf n’est pas toujours forcément mieux que l´ancien. Souvent, il s´agit plus d´une question de perspective : ce qui est un progrès pour les scientifiques et « une percée » pour les entreprises, n’est, pour les caisses de maladie, qu´un autre facteur de coût et pour les patients parfois qu’un espoir. Un exemple de problème « neuf contre ancien » : l’alternative « implantation mini-invasive ou implantation conventionnelle de prothèse du genou ». Comme le mini-invasif est une tendance générale, des prothèses de genou sont donc volontiers implantées en de cette manière depuis quelques années. Des orthopédistes d´Ulm autour du professeur Heiko Reichel se sont donc penchés plus précisément sur les avantages et inconvénients de ces procédures. Pour leur étude de synthèse (premier auteur Dr Thomas Kappe), l’équipe a analysé 28 études prospectives et rétrospectives.

En tout 2780 prothèses totales du genou furent étudiées. Les études qui comparent les interventions mini-invasives et conventionnelles furent analysées grâce aux paramètres : perte sanguine, trauma des parties molles, mobilisation et douleur post-opératoires, mobilité, positionnement de l´implant, complications et aussi les résultats cliniques. Le résultat désillusionnant des personnes d´Ulm : la technique d´implantation mini-invasive n’a apporté un progrès effectif dans aucun des domaines problématiques. Les accès mini-invasifs ont certes permis les implantations de prothèses de genou avec une incision plus courte. Mais ce n’est que de l´esthétique. « Une mobilisation potentiellement plus rapide » reste le mieux par rapport « aux risques de mauvaise cicatrisation, à un taux de complication élevé ainsi qu´à un implant fréquemment anormalement positionné ». Avec la perte de sang péri-opératoire non plus, aucun avantage n´a été déduit des données existantes. Il y a toutefois des avantages au niveau des douleurs post-opératoires, le besoin en analgésique est donc plus faible.

En outre, les patients sont mobiles plus tôt, et ils peuvent commencer la rééducation plus tôt, un point positif que le Privatdozent Dr. Andreas Halder, Médecin en chef de la Sana-Kliniken Sommerfeld, a récemment fait remarquer à la conférence annuelle d´Allemagne du nord de chirurgie traumatique et orthopédique (Jahrestagung der Norddeutschen Orthopäden- und Unfallchirurgen). Cependant, ces résultats ne sont pas « enivrants ».Il est même possible qu´ils donnent une image trop positive. En effet, l´étude des analyses des personnes d´Ulm montre qu´il s´agit exclusivement de résultats publiés par des structures spécialisées avec des chirurgiens expérimentés. Les taux de complications lors d´implantations mini-invasives de prothèse de genou dans des structures moins spécialisées ne sont que peu différentiables de ceux obtenus lors d´une implantation conventionnelle « surtout pendant la phase d´apprentissage de la technique », soulignent Thomas Kappe et ses collègues.

4 note(s) (3 ø)
Non classé

Comments are exhausted yet.

Langue:
Suivre DocCheck: