Escarres : ni poudre ni séchage, s’il vous plaît

19. août 2013
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Les ulcères de la jambe et les escarres sont parmi les plaies chroniques les plus courantes chez les patients âgés, mais peu de nouvelles connaissances passent des manuels aux cabinets. Il arrive encore qu’ils soient poudrés, oints, séchés. Il est temps de dépasser mythes, remèdes et coutumes anciennes.

Selon des estimations prudentes, en Allemagne, chaque année plus de 500 000 personnes développent une escarre. Déjà dans les écrits de l’Egypte ancienne, il est indiqué le traitement des escarres d’une jeune princesse. Elle avait une escarre de la taille d’un poing dans la région du sacrum, qui devait être « guéri » par des greffes de peau. Le tissu transplanté fut rejeté et la princesse mourut.

Les escarres comme cause de décès

Cause du décès : escarres. Même si cela ne figure pas sur le certificat de décès, dans certains cas, c’est une triste réalité. L’Institut de médecine légale de l’Université de Hambourg découvrit lors d’une enquête transversale 10 222 personnes décédées à cause d’escarres et de plaies de pression. Ces résultats choquants conduisirent des médecins légistes à Hanovre et Berlin à mener des enquêtes similaires qui amenèrent à des résultats similaires ou pires. Selon ces études, il semble de manière certaine que quelque 10 pour cent des citoyens décédés souffraient d’escarres dues à des soins incorrects, de soins des plaies insuffisants et de malnutrition.

L’intérêt du public pour le problème des escarres fut réveillé par des rapports de presse sur les scandales de soins. Les escarres correspondent, dans le débat sur les soins de santé, à un indicateur de qualité pour les soins infirmiers. Les soignants sont aussi généralement au courant de la façon dont un ulcère de pression se produit. Malheureusement, il n’est pas rare que des tentatives utilisant de mauvais moyens d’amoindrir la pression du patient soient faites. Les vieux remèdes maison créent souvent plus de mal que de bien. Le médecin doit prendre du temps lors des entretiens avec les membres de la famille et communiquer habilement. « Savez-vous comment prévenir une escarre ? » est une question mal formulée, parce que la personne concernée n’est pas consciente qu’elle commet des erreurs de soins.

Les facteurs de risque

Le risque individuel de développer une escarre peut être influencé par des facteurs intrinsèques à prendre en considération dans l’évaluation des risques :

  • mobilité réduite ou immobilité
  • limitations sensorielles
  • maladie aiguë
  • troubles de la conscience
  • âge très élevé ou très faible
  • maladies vasculaires
  • maladie chronique sévère ou en phase terminale
  • dommages induits par la pression dans l’anamnèse
  • malnutrition et déshydratation

Les facteurs de risque extrinsèques suivants contribuent à des lésions tissulaires et devraient être minimisés ou éliminés pour éviter les blessures : forces de pression, cisaillement et frottement.

Qu’on en finisse avec les vieilles coutumes

La plupart des erreurs dans la prophylaxie et le traitement des escarres ne sont pas causées par de réelles omissions, mais en appliquant le mauvais traitement. La peau sèche a besoin de soins, mais tous les produits gras ne sont pas adaptés. Les bains d’huile sont utiles, mais ils doivent être présentés sous forme d’émulsion, de sorte qu’elles peuvent être mélangées avec de l’eau. L’huile pour bébé dans l’eau de lavage est inutile car elle flotte à la surface de l’eau et ne nourrit pas la peau. Les émulsions ne sont utiles que si elles sont de type W/O (water in oil-eau dans l’huile). Dans les produits O/W, la quantité d’eau est clairement plus importante. L’eau pénètre rapidement dans la couche supérieure de la peau, permet aux composés de gonfler et augmenter leur surface. En conséquence, l’évaporation de l’humidité augmente, la peau s’assèche. Par conséquent, ces produits doivent être utilisés seulement dans les soins pour peau grasse. Utiliser de la farine sur les brûlures était autrefois un moyen courant et est aujourd’hui absolument obsolète. La même chose prévaut dans la prévention des escarres avec du baume camphré. Mais cette « croyance populaire » se maintient tout de même fortement. Ce produit naturel contient de grandes quantités d’alcool déshydraté et est donc totalement inadapté. Cependant les patients plus âgés apprécient particulièrement l’effet rafraîchissant et l’odeur de pin et insistent donc sur son application. Si tel est le cas, l’application doit être suivie par un traitement avec une émulsion W/O.

De manière tout aussi tenace se maintient la croyance selon laquelle la graisse à traire est une astuce. Même si on a l’impression d’utiliser une méthode campagnarde/naturelle de par le nom, cela peut être utile pour les trayons d’une vache, mais pas pour le soin des peaux agressées et en voie de disparition des escarres. Ce produit est fait pour 99,5% de vaseline, un dérivé pétrolier, le reste étant un agent de conservation. La graisse bouche les pores de la peau et rend les échanges de chaleur impossibles. La bêtise peut être augmentée par l’addition de fleurs allergènes comme la camomille ou le calendula. Ce qui est utile pour les fesses des enfants ne l’est pas nécessairement pour les peaux âgées. La pâte de zinc est très couvrante et rend donc une inspection de la peau impossible. L’oxyde de zinc dessèche la peau et est donc sur la liste des produits « à éviter ».

Fire and Ice ne sont plus à la mode

Pendant des années, la méthode « glace et chaleur » fut utilisée, parce que les interactions chaud-froid promettent d’améliorer la circulation sanguine dans les tissus. Des études montrent que c’est une erreur. Le froid de la glace endommage la peau, le sèche-cheveux la dessèche. Pour le traitement causal on peut compter principalement sur le soulagement de la pression, l’amélioration de l’alimentation, la gestion de la douleur et l’amélioration de l’état général. En particulier, la mobilisation et un apport hydrique suffisant sont utiles.

En aucun cas des peaux de mouton

Les ressources suivantes ne devraient pas être utilisées pour réduire les escarres selon les lignes directrices sur les escarres :

  • fourniture de literie à eau
  • peau de mouton synthétique
  • véritable peau de mouton
  • coussin de positionnement en anneau

Les coussins en anneau agissent sur la circulation lymphatique et sont donc plus susceptibles de promouvoir le développement des escarres que de les prévenir. Des sur-matelas remplis d’eau sous les talons sont inutiles, puisque la petite surface de pression du talon ne peut pas être distribuée de manière efficace par ces systèmes de petite taille. Les peaux de mouton sont perçues par certains patients comme agréables, mais elles ne diminuent pas la pression ou n’aident pas à la répartition de la pression. Si les peaux de mouton sont utilisées pour le confort du patient et non pour la prophylaxie des escarres, le risque d’infection potentiel et un bon nettoyage de la peau doit être rigoureusement pris en compte.

Sont obsolètes pour la prévention des escarres :

  • les substances hyperémiques, telles que les onguents avec nicotine ou ester d’acide benzoïque
  • les poudres et crèmes couvrant la peau, comme les pâtes de zinc, poudre pour bébé
  • les matières grasses bouchant les pores, comme la vaseline, l’huile pour bébé, la graisse à traire
  • le savon
  • les mélanges irritants pour la peau et allergisants, tels que le baume camphré, l’alcool
  • les désinfectants
  • les mélanges colorés ou contenant du mercure
  • les massages des zones de peau atteintes

Pansements au charbon actif et argent

Les films contenant du charbon actif et renfermant de l’argent sont idéaux pour les plaies chroniques infectées. La partie la plus importante de ce pansement est un film ayant une couche de charbon actif distribué de manière homogène en combinaison avec de l’argent élémentaire. La forte activité antiseptique de l’argent repose sur l’action de blocage des ions argent contenus dans la couche d’oxyde d’argent sur les enzymes-thiol et les acides aminés des microorganismes. Leur métabolisme est bloqué et cela conduit à la destruction des germes. Le revêtement d’argent est fixé sur la surface du charbon actif. Ces couches sont caractérisées par une capacité d’adsorption élevée pour les exsudats et les micro-organismes. Les microbes sont fixés à la surface et tués. Il a été démontré un bon effet microbicide contre St. aureus, P. mirabilis, E. coli, E. cloacae, Ps. aeruginosa et B. fragilis.

Un succès à 20 chambres

Outre la pharmacothérapie en dermatologie, le deuxième pilier de la prévention des escarres est l’utilisation d’aides de positionnement. En collaboration avec trois partenaires, le Département des sciences infirmières de l’Université de Witten / Herdecke a développé un système anti-escarres « intelligent ». Le logiciel détecte la position du patient, le système se règle de manière optimale et informe le personnel infirmier s’il faut prévoir des mesures supplémentaires de repositionnement.

Le matériel se compose de 20 chambres à air indépendantes, dans lesquelles un flux continu d’air s’accumule à une certaine pression. Ainsi, un allégement de la pression peut être atteint. Le système documente également la charge de pression locale et la mobilité résiduelle du patient. Si la pression est trop élevée, le système déclenche une alarme. Le développement d’un système anti-escarres a été réalisé dans le cadre du programme central d’innovation (ZIM), financé par le ministère fédéral allemand de l’Économie et de la Technologie et a été désigné comme un projet ZIM couronné de succès

Les six piliers de Bâle

L’approche en six points de l’hôpital de Bâle s’est avérée être un système pragmatique de prévention des escarres.
1er pilier : allégement cohérent de la pression (positionnement du patient sur des lits à faible perte d’air – Low-Air-Loss)
2ème pilier : débridement opératoire précoce et traitement des infections existantes par des antibiotiques
3ème pilier : conditionnement de la plaie avec des pansements humides ou VAC®
4ème pilier : quantification et correction de la malnutrition
5ème pilier : couverture de la plaie par chirurgie plastique
6ème pilier : approche de soulagement post-opératoire cohérente et de mobilisation

Cette approche de traitement par Rieger et al. a fait ses preuves à l’Hôpital universitaire de Bâle depuis de nombreuses années. En combinaison avec une prévention cohérente des escarres, cela a conduit à la guérison des ulcères de pression et à la réduction du nombre de récidives.

Vue d’ensemble des types de pansement

Les pansements au charbon actif se composent d’un ensemble de fibre de produits de cellulose préalablement calcinés, qui absorbent les odeurs, ont une action bactéricide et absorbent les endotoxines. Les pansements au charbon actif peuvent être utilisés en particulier sur les plaies contaminées par des bactéries et fortement exsudantes.

Les alginates sont utilisés sous la forme d’alginate de calcium ou de calcium-sodium comme pansements ou tampons de plaie. Ils ont une capacité d’absorption et forment grâce à l’absorption de l’exsudat de la plaie un gel stable qui maintient un environnement humide. Les alginates sont utilisés principalement pour des plaies avec un fort exsudat, ainsi que pour des blessures très humides et profondes. Si les alginates sont utilisés comme tamponnade, les pansements hydrocolloïdes sont utilisés comme pansements secondaires. En raison de l’effet hémostyptique des alginates, ils sont également appropriés pour le traitement des plaies saignantes.

Les hydrocolloïdes sont des matériaux qui gonflent beaucoup, qui forment un gel grâce à l’exsudat de la plaie pour maintenir un environnement humide autour de la plaie, et qui recouvrent la plaie hermétiquement. Le gel lie aussi les bactéries et les particules isolées au sein de la plaie. Le gel reste dans la plaie lors du changement de pansement et doit être rincé avec une solution de NaCl ou de Ringer. Les hydrocolloïdes aident au nettoyage naturel des blessures, à l’épithélialisation et à la formation du nouveau tissu de granulation. Les pansements hydrocolloïdes peuvent être utilisés dans toutes les phases de la cicatrisation des plaies. Le pansement doit chevaucher le bord de la plaie sur environ 2 à 3 cm, d’une part pour assurer une adhérence suffisante et d’autre part ne pas faire macérer la peau saine environnante.

Les polyuréthanes ont grande puissance d’aspiration sur les exsudats et les tissus nécrotiques. Ils sont surtout utilisés pour les plaies cicatrisant mal car la mousse peut gonfler dans la plaie et la granulation des plaies peut être stimulée lors des changements de pansements par le retrait de la nouvelle peau. Cependant, les compresses de mousses à pores ouverts dans lesquelles le tissu de granulation croissait étaient auparavant souvent utilisées pour le conditionnement basique de la plaie, mais elles sont aujourd’hui vues comme obsolètes à cause des changements de pansements douloureux.

Les pansements hydroploymères absorbent les exsudats de la plaie dans une structure d’éponge résistante, permettant ainsi à la matière de gonfler, mais sans devenir liquide. Pour cette raison, il peut être enlevé sans laisser de résidu sur la plaie. Leurs applications sont les plaies s’épithélialisant et celles sous forme granuleuse avec peu de sécrétion.

Les pansements hydrofibres se distinguent par leur grande capacité d’absorption. La captation de liquide des hydrofibres représente jusqu’à 40 fois son propre poids en quelques minutes et seulement verticalement, de manière à éviter la macération des bords de la plaie. L’absorption des sécrétions forme un gel stable qui maintient la plaie humide et peut être enlevé sans laisser aucune forme de résidus. Les pansements hydrofibres sont appliqués sur des blessures sécrétant fortement.

Les pansements à l’argent se présentent sous la forme de pansements revêtus d’argent et sont largement utilisés aujourd’hui. Toutefois, l’application sans discernement des pansements revêtus d’argent n’est pas recommandée dans la mesure où le développement de résistance et l’émergence de lacunes dans le spectre des bactéries sont inévitables lors d’une utilisation prolongée. L’utilisation à court terme des pansements enduits argent est recommandée pour les plaies infectées critiques.

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2 commentaires:

IDE Olivier Chamfrault
IDE Olivier Chamfrault

Le commentaire précédent n’est pas de Julie Bardin mais de moi.

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infirmiere julie bardin
infirmiere julie bardin

Sans remettre en cause l’interet des mesures prophyllactiques, il y a un biais dans la conclusion : « Selon ces études, il semble de manière certaine que quelque 10 pour cent des citoyens décédés souffraient d’escarres dues à des soins incorrects, de soins des plaies insuffisants et de malnutrition. »
Quand la fin de vie s’inscrit dans la durée, [u]que le patient cesse de s’alimenter[/u], et encore plus quand il y a un processus d’hypercatabolisme, le patient devient cachexique et développera des escarres s’il vit assez longtemps. Parfois, quelques soient les moyens de prévention mis en place (posturage régulier, utilisation de matelas à air), des escarres se développent malgré les bons soins du personnel.

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