Myome : des ondes plutôt que le bistouri

7. novembre 2011
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Beaucoup de femmes à partir de 30 ans se plaignent de douleurs dues à des tumeurs bénignes de l'utérus. Avant, les collègues avaient tendance à enlever complètement l´utérus. Aujourd'hui, des procédures de traitement préservatives sont possibles selon la dimension et la situation de la tumeur.

Si une patiente parle de douleurs dans le bas ventre, de saignements menstruels importants, de constipation ou de problèmes lors de la miction, les gynécologues deviennent attentifs : au moins 25 pour cent de toutes les femmes en âge fécond souffrent de myomes. Une étude plus précise réalisée en cabinet montre différentes localisations pour ces trouble-fêtes noduleux : dans la couche musculaire, dans la muqueuse, en dehors ou dans le tissu conjonctif entourant l’utérus. Mais les myomes se ressemblent comme deux gouttes d´eau, au moins du point de vue génétique. C´est ce que des chercheurs de l’University of Helsinki, Finlande, découvrirent. Au total, ils en ont examiné plus de 200 exemplaires et ont trouvé dans 70 pour cent des cas des modifications dans le gène MED12. Celui-ci est en partie responsable de la production d’une copie de travail ribonucléique de l’ADN, la première étape visant la fabrication des protéines. D´un point de vue thérapeutique cette constatation est relativement inintéressante pour l´instant. Mais les scientifiques ont aussi fait de grands progrès dans d’autres secteurs – des interventions chirurgicales comme l´ablation de l’utérus (hystérectomie) ou l´ablation des myomes pour le maintien de l’organe (myomectomie, énucléation de myome) sont moins souvent nécessaires.

Intervenir rapidement

Les premières plaintes correspondent généralement à des douleurs fortes. Dans les cas aigus, l´utilité des AINS comme le naproxène ou l´ibuprofène est depuis longtemps bien connue. En tant qu´inhibiteurs des prostaglandines, ils réduisent les contractions du muscle utérin. Lors de règles abondantes, l´acide tranexamique , un inhibiteur de la fibrinolyse, peut également être utilisé. Entretemps cette substance fut autorisée pour cette indication par la Food and Drug Administration (FDA) des Etats-Unis d´Amérique, toutefois, dans de rares cas, des thromboses veineuses profondes sont possibles. Et le mifépristone, connu comme la substance active de la « pilule abortive » RU-486, semble avoir également des effets positifs en cas de dosage faible. Cet antagoniste du récepteur de la progestérone a montré une amélioration claire des symptômes, décrit dans une étude réalisée chez des femmes après six mois de traitement. Le composé médicamenteux pharmacologique ayant pour référence CDB-2914 est également intéressant : dans une étude aléatoire, en double aveugle, contrôlée par placebo, il a diminué de manière efficace les saignements. La dimension des myomes a également diminué de façon significative.

Ménopause grâce à une la plaquette de pilule

D’autres approches considèrent les hormones comme étant associées à ce trouble : tant que les œstrogènes sont présents, le myome continue à grossir. Ce n’est que lors de la ménopause que la croissance s´arrête, et généralement beaucoup de plaintes disparaissent quasi automatiquement à ce moment. Cela a donné l’idée d’intervenir pharmacologiquement à ce niveau : des analogues des GnRH, donc des imitations artificielles de la Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH), abaissent de manière efficace le taux d’œstrogène et simulent ainsi une situation postménopausale – entre 30 et 80 pour cent des myomes rétrécissent. Mais cette stratégie a aussi un revers de médaille – des conséquences typiques telles qu’ ´une ostéoporose et/ou des bouffées de chaleur ne peuvent être évitées. Une fois que le médicament est éliminé, les effets indésirables s´évaporent – toutefois le myome généralement se remet à grandir assez rapidement. Ainsi, les analogues des GnRh sont intéressants pour franchir de courtes périodes difficiles jusqu’à la ménopause. L´utilisation en préopératoire a toutefois peu de sens, comme l´a montré récemment une étude prospective aléatoire en double aveugle contrôlée par placebo. Les investigateurs n’ont pas vu de différence significative entre le groupe placebo et le groupe réellement traité en ce qui concerne le succès de leurs interventions.

Des ondes contre le myome

Comme alternative aux médicaments ou au scalpel, on peut compter les ultra-sons. Sous contrôle par IRM, les collègues peuvent résorber de façon précise les tumeurs correspondantes. Le truc : grâce à un champ électromagnétique ciblé, de hautes températures sont créées dans le nœud abiotique – les protéines sont ainsi dénaturées, en conséquence, le tissu meurt. La méthode livre de bons résultats et est bien supportée, comme certaines études le montrent. Des médecins ont ainsi traité 80 femmes, ayant en tout 147 myomes grâce à des ultra-sons ciblés sous contrôle par IRM. Le volume moyen des tumeurs ne représenta plus que 55 pour cent de la valeur initiale directement après le traitement et diminua après une demi-année à 31 pour cent. Cependant, la procédure ne convient que pour des tumeurs avec un diamètre d’au maximum huit centimètres. Des exemplaires plus grands peuvent être rétrécis par des prises de GnRH avant le traitement. Le résultat de toutes ces données : les patientes ont récupéré beaucoup plus rapidement qu’après une intervention chirurgicale. D´après l’autorité sanitaire américaine, la FDA, il y eut également clairement moins d’effets secondaires. La méthode n’est cependant pas appropriée pour les tumeurs localisées trop près de l´endomètre. Une anatomie défavorable, en raison de la proximité de boucles intestinales, empêche également l´application du faisceau d´ultra-sons. Mais des gynécologues et des radiologues ont élaboré ensemble une autre méthode.

Infarctus salutaire

Dans beaucoup de cas, l´embolisation ciblée des artères utérines (EAU) aide lorsqu´il faut attendre. De plus, les collègues apposent des petites perles de plastique sur le bord des artères utérines. Ces boules (Embozene®) ont un diamètre entre 500 et 900 micromètres. Elles bloquent le vaisseau sanguin correspondant – tous les myomes s´atrophient alors en même temps. Selon les études réalisées, les saignements abondants lors des menstruations diminuèrent rapidement après leur mise en place, et les douleurs disparurent aussi relativement vite. Les chercheurs ont expérimenté la méthode sur 121 patientes, certaines ayant plusieurs myomes. Au total, ils ont atteint une dévascularisation de 96 pour cent. Après l’intervention, le volume des tumeurs diminua dans les quinze jours suivant d´à peu près quatre pour cent, après trois mois autour de 52 pour cent et après six mois de près de 78 pour cent. Une année plus tard cette perte pouvait atteindre 91 pour cent. Au cours de ce temps, les règles se sont également normalisées chez 92 pour cent des personnes concernées, et l’état de santé général s´est également amélioré. Surtout, au cours de ce temps de suivi, la sûreté des embolisations a été prouvée, comme le soulignent les auteurs. Des collègues de l´Uniklinik de Francfort ont affiné plus encore la procédure : en plus du fait que cette technique est plus douce, les patientes ne reçoivent qu´un tiers de la dose habituelle de rayons. Une success story- l’EAU deviendrait-elle ainsi bientôt le standard de choix des thérapies des myomes ?

Ce n´est pas uniquement un petit rayon inoffensif

Cependant, des voix critiques s´élèvent aussi : dans le cadre d´une réunion consensuelle entre radiologistes et gynécologues, les collègues de plusieurs sociétés médicales spécialisées évaluent généralement l´EAU comme une « procédure établie, sûre et effective », mais en précisent toutefois les limites. Des études importantes comparant les techniques chirurgicales avec l´embolisation n’existent pas encore. Ceci est problématique surtout pour des patientes ayant un désir d’enfant, qui restent donc dans un premier temps exclues de ces traitements – et donc, que leur seule alternative serait une opération. Les auteurs donnent également à considérer qu´une EAU ne devrait être réalisée que dans les structures avec les expertises gynécologiques et radiologiques correspondantes. Avant une telle intervention, ils exigent aussi un certain nombre d´examens de base, dont un examen complet par échographie, et en cas de doute aussi par IRM, ainsi qu’un hémogramme incluant un test de grossesse négatif. Une analyse cytologique de moins de six mois doit également être disponible.

Cela n´est pas sans raisons : dans quelques cas, des tumeurs malignes, appelés leiomyosarcomes, peuvent se dissimuler derrière de prétendus myomes. Les analogues de la GnRH sont aussi à éviter plusieurs mois avant le traitement, car ils créent des rétrécissements spasmodiques des artères utérines. Comme contre-indications les auteurs de l´article indiquent des infections aigues du tractus génital ainsi qu´une intolérance connue aux agents de contraste. Les myomes situés sous la muqueuse utérine ainsi que l´ endométriose sont également considérés comme des empêchements pour cette pratique. Autrement il n´y a que peu de choses qui peuvent mal fonctionner – quelques patientes rapportent occasionnellement après l’intervention des règles qui n´apparaissent plus, et fréquemment l´apparition de pertes blanches. Les concernées récupèrent malgré tout plus rapidement qu’après une hystérectomie ou une myomectomie. Ils ne manquent plus maintenant que des études plus importantes sur le sujet.

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