AJI : petits genoux mais grosses douleurs

7. novembre 2011
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On représente le patient typique atteint de rhumatismes comme une personne âgée – mais l´arthrite idiopathique touche aussi les enfants. Le diagnostic et la thérapie se différencient totalement de ceux des patients adultes.

Dans les cas d´inflammations des articulations qui durent plus de six semaines durant l´enfance, on devrait toujours penser aux rhumatismes à l´exclusion d´autres causes. Si les plaintes persistent plus de trois mois, le diagnostic est presque sûrement une arthrite juvénile idiopathique (AJI). Comme premiers examens, il est logique de réaliser une formule sanguine incluant la vitesse de sédimentation du sang. Les paramètres de fonctionnement du foie, CRP, LDH, azotémie, la créatine et le taux d´acide urique complètent ce résultat. Une autre question importante est de savoir si l’enfant a souffert récemment d´une maladie infectieuse ou d´une morsure de tique. Les borrélioses causent aussi des arthrites persistantes. Le type et le nombre d´articulations concernées orientent également la décision thérapeutique.

L´arthrite juvénile idiopathique (AJI) est une maladie chronique avec 7 sous-groupes selon la classification ILAR de l´International League Against Rheumatism.
• forme systémique
• forme oligoarticulaire
• forme polyarticulaire FR(-),
• forme polyarticulaire FR(+),
• arthrite psoriasique,
• arthrite associée à une enthésite,
• arthrites non classées

Inflammation sans rougissement

Un enfant sur quatre atteint d´AIJ souffrira d´une uvéite. Une fois que cette inflammation est découverte, à partir du moment où un défaut de vision est reconnu, il conduit dans 80 pour cent des cas à une perte de la vue presque complète. Lorsqu´il y a un soupçon sur un patient atteint d´AIJ, les enfants, en particulier ceux de moins de sept ans, devraient subir toutes les six semaines un examen avec la lampe à fente chez l´ophtalmologiste, et cela durant les deux premières années. Généralement, les enfants qui souffrent d’abord d´une uvéite puis d´une arthrite ont un plus mauvais pronostic. Les enfants avec une oligoarthrite ANA-positive sont particulièrement concernés. Les anticorps antinucléaires (ANA) sont dirigés contre différents éléments des noyaux cellulaires, ce qui peut conduire à des anomalies des fonctions nucléaires et cellulaires. En août 2008, l´autorisation de prescription de l´Adalimumab fut élargie à la thérapie des arthrites idiopathiques juvéniles polyarticulaires actives en combinaison avec le méthotrexate, et dans certains cas, justifiée comme monothérapie. L’administration a lieu toutes les deux semaines en injection sous-cutanée. L´infliximab et l´adalimumab présentent une bonne réussite dans les études sur la thérapie des inflammations oculaires. Toutefois, aucun inhibiteur du TNF-a n’est autorisé actuellement pour la thérapie des uvéites.

Une forme particulière : l´arthrite psoriasique

Une forme particulière de l´AIJ est l´arthrite psoriasique juvénile. Fréquemment, le psoriasis apparaît après l´arthrite. Des ongles mouchetés (« ongles de couturière ») ou une dactylite sont fréquemment cités comme maladies associées. On agit indifféremment quel que soit le type d´arthrite: la thérapie doit avoir lieu aussi tôt que possible. Pour l’analgésie et la diminution de l´inflammation, des analgésiques anti-inflammatoires non-stéroïdiens tels que l´ibuprofène, le naproxène et le diclofenac sont utilisés. Le tissu enflammé par de l´acide arachidonique devient acide et donc dans un tissu acide seul peut agir un analgésique « acide » comme anti-inflammatoire. Les analgésiques « non-acides » comme le paracétamol et le métamizole n’agissent pas de manière anti-inflammatoire. En plus de l’analgésie pharmacologique, l’application des Coolpacks s´avère très utile.

Méthotrexate

En thérapie de base, des méthotrexates (MTX) en faible dose sont administrés avec des glucocorticoïdes intra-articulaires. L’effet des méthotrexates a fréquemment un début retardé. Cet intervalle de trois à quatre semaines peut être franchi avec l´administration de cortisone faiblement dosée. 80 pour cent des enfants répondent bien aux méthotrexates et supportent mieux cette substance que des adultes. Une modification des paramètres hépatiques et de l’hémogramme arrive rarement dans ce groupe d’âge.

Chez l´adulte le MTX a généralement de forts effets au niveau de l’estomac et cela peut conduire à des gastrites. Les enfants de moins de dix ans ne nécessitent presque jamais d´inhibiteurs de la pompe à protons. Sur ceux d´une dizaine d´année, on observe dans environ dix pour cent des cas des incompatibilités gastro-intestinales. Dans une étude internationale commencée par Föll et ses collaborateurs, on a constaté que le moment de l´arrêt des méthotrexates après avoir atteint la rémission n’a pas d’influence sur la probabilité d’une rechute. « Notre étude réfute de manière impressionnante la supposition précédente concernant le fait qu’une plus longue durée de traitement avec le MTX après rémission aurait une influence sur le risque de rechute », selon le Prof. Föll. Six mois de traitement semblent suffire. Pour les patients, cela signifie une amélioration considérable de leur qualité de vie, puisqu’ils peuvent arrêter plus tôt les médicaments.

Cytokine comme cible des médicaments biologiques

Si le méthotrexate est rejeté ou n’agit pas adéquatement, les médicaments biologiques et les antagonistes de cytokines peuvent être utilisés. L´inhibiteur de TNF Etanercept s’est avéré particulièrement efficace. L’Abatacept est autorisé comme second inhibiteur du signal à partir des six ans et à partir de l´adolescence, on peut utiliser l´anticorps anti-TNF Adalimumab. Chez les enfants les antagonistes du récepteur des IL1 comme l´Anakinra ainsi que l´anticorps-IL6 ne sont pas officiellement autorisés mais efficaces. L´inhibiteur de l´IL6 Tocilizumab est permis pour le traitement des arthrites idiopathiques juvéniles systémiques chez les enfants à partir des deux ans. Pour cette forme particulièrement lourde, on en arrive à observer des dommages sur des organes tels que le cœur, le foie et la rate. Les retards de croissance sont fréquents dans les cas d´inflammation continuelle et sont renforcés surtout lors de corticothérapies trop longues et avec des doses trop importantes. Le taux de mortalité total attendu s’élève à 2 à 4 pour cent. L´autorisation de prescription se base entre autres sur les résultats de l´étude TENDER, internationale, réalisée en double-aveugle et aléatoirement. 112 enfants ont reçu en plus d’une thérapie de base du Tocilizumab ou un placebo.

Malignome contre rhumatisme ?

Les inhibiteurs des TNF et d’autres médicaments biologiques ont étendu considérablement les options de thérapie des AIJ. L’efficacité de l´Etanercept et de l´Adalimumab a été prouvée par des études randomisées, contrôlées et cliniques. Lors de la thérapie de l´enfant la sécurité sanitaire à long terme est d’une importance particulière. Des rapports sur des leucémies et des tumeurs observées chez des enfants et des jeunes traités avec l´Etanercept, l´Infliximab et l´Adalimumab soulèvent des questions sur un risque accru de malignome. Les lymphomes sont les plus fréquents avec 50 pour cent des cas déclarés aux autorités délivrant l’agrément (FDA). Lors des choix thérapeutiques, une anamnèse familiale devrait également être mise en œuvre, eu égard aux malignomes ou aux prétraitements avec des substances carcinogènes comme les cyclophosphamides. La société allemande de rhumatologie de l´enfant et de l´adolescent (GKJR) le met en avant dans un message d´avertissement à la FDA.

L’American College of Rheumatology a développé de nouvelles lignes directrices pour les traitements des arthroses idiopathiques juvéniles :

• Début de traitement avec des inhibiteurs de TNF-α chez les enfants avec une arthrite sur quatre ou moins articulations et des arthrites significativement actives malgré un traitement avec le méthotrexate

• Début de traitement avec des inhibiteurs deTNF-α chez les enfants avec une arthrite au niveau d´au moins cinq articulations et une arthrite active après avoir testé de manière appropriée le méthotrexate

• Début du traitement avec des Anakinra chez les enfants avec une arthrite systémique et des poussées de fièvre, ce traitement exigeant un second composé en plus des glucocorticoïdes systémiques.

La thérapie des maladies rhumatologiques dans l’enfance devrait être le fruit d´un suivi interdisciplinaire. Des orthopédistes, des rhumatologues, des pédiatres et des psychologues devraient au moins être impliqués. À Munich des rhumatologues ont fondé une association, pour permettre un diagnostic plus précoce et améliorer la prise en charge des enfants concernés. La Kinder-Rheumahilfe München e.V. soutient les enfants et adolescents atteints de maladies rhumatismales, offre des programmes de consultation et de formation et encourage la recherche dans ce secteur.

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