Intolerancia a la histamina: Morbus Gouda

5. marzo 2013

A menudo se pone en entredicho que la intolerancia a la histamina o histaminosis (HIT) deba ser considerada un cuadro clínico independiente. Un argumento a favor: el cuerpo no puede reaccionar de forma incompatible frente a un transmisor biogénico. Desde 2012, la HIT posee una directriz propia.

Una intolerancia a la histamina no puede considerarse una auténtica alergia en el sentido tradicional. No se produce una reacción antígeno-anticuerpo, sino que el cuerpo no puede catabolizar adecuadamente la histamina obtenida de forma exógena. En el vino tinto, el queso madurado, los embutidos, los tomates y el chucrut se pueden encontrar grandes cantidades de histamina. El líder es el atún. En los afectados, después de ingerir estos alimentos se produce una histaminosis enteral.

La patogénesis no es clara

Se inhibe la actividad intestinal de la enzima catabolizadora de la histamina, la diaminooxidasa (DAO), y la catálisis de la histamina queda reducida. Otra vía catabólica de la histamina tiene lugar mediante la metilación, a través de la histamina-N-metiltransferasa (HNMT). Las consecuencias son cefaleas, problemas circulatorios, trastornos digestivos y erupciones cutáneas. Además de la histamina, la serotonina también se considera una amina biogénica. Se encuentra en las avellanas, los plátanos y la piña, entre otros alimentos. Hasta aquí la patogénesis aceptada hasta el momento.

Alimentos ricos en histamina
Pescado (por ejemplo atún, caballa, anchoas, conservas de pescado)
Embutidos (por ejemplo salchichón, salami, jamón crudo)
Verduras (por ejemplo chucrut, espinaca, tomates)
Alcohol (por ejemplo vino tinto, cava, vino blanco, cerveza)
Estos alimentos también contienen aminas biogénicas: chocolate, frutos secos, huevos, leche, piña, papaya, fresas.

La “prueba HIT” no es un “hit”

Hasta ahora no existe ningún parámetro objetivo para la detección de la intolerancia a la histamina. Aunque se pueden medir el índice de histamina en el plasma, la metilhistamina urinaria y la actividad de la DAO en el suero, los valores obtenidos no permiten conclusiones inequívocas. Las pruebas de provocación con 0,75 mg/kgKG de clorhidrato de histamina tampoco son válidas, pues algunos sujetos sanos reaccionan a ellas. En el trabajo médico de rompecabezas para elaborar un diagnóstico diferencial también se deben considerar las enfermedades inflamatorias intestinales, la celiaquía, los trastornos del metabolismo de los carbohidratos o las alergias “auténticas” a diversos alimentos.

Lista “HIT”

El Dr. Reinhart Jarisch, alergólogo de Viena, presenta los siguientes alimentos como agentes desencadenantes de una histaminosis:

  1. Bebidas alcohólicas
  2. Queso (en especial los quesos duros como el emmental)
  3. Chocolate
  4. Salami y otros embutidos
  5. Frutos secos
  6. Tomates (= ketchup = pizza con salsa de tomate)
  7. Fresas, cítricos (no la vitamina C)
  8. Chucrut
  9. Espinaca
  10. Pescado

El contenido de histamina de los alimentos puede variar ampliamente, dependiendo del grado de madurez, la duración del almacenamiento y el procesamiento. Por ejemplo, en el queso emmental se encuentra un contenido de histamina que puede variar entre < 0,1 y 2000 mg/kg. En las bebidas alcohólicas, no es el alcohol sino las sustancias acompañantes quienes actúan como liberadores de la histamina. El vino tinto o el cava almacenados en barriles (¿azufre?) son más sospechosos como liberadores de histamina que el vino blanco proveniente del tanque de acero. Si se demanda la información, los productores de vino suelen comunicar el contenido de histamina de sus vinos.

El “síndrome del restaurante chino” es mundialmente célebre, aunque su existencia real no está comprobada. Durante mucho tiempo se supuso que las reacciones de enrojecimiento de la piel que se producían después de comer comida china eran consecuencia de una alergia al glutamato. Sin embargo, probablemente no se trate de una alergia auténtica, sino de que el glutamato actúa como inhibidor de la biodegradación de la DAO. Según otra teoría, la salsa de pescado o la salsa de soja podrían ser el desencadenante. Por lo general, el contenido de histamina disminuye al calentar los alimentos. Sin embargo, la salsa de soja resulta una excepción: su de por sí elevado contenido de histamina aumenta todavía más. En especial las salsas oscuras presentan un elevado contenido de histamina. Y en la preparación de algunas salsas, como el shoyu, que requieren fermentación, se producen flavonas, que inhiben la histidina-descarboxilasa. El resultado es que la histamina liberada ya no se sigue degradando.

¿Con la S1 al jardín de la sabiduría?

En la directriz S1, publicada en 2012 por la Sociedad Alemana de Alergología e Inmunología Clínica (DGAKI), se reconoce la histaminosis como una enfermedad por derecho propio aunque la patogénesis se continúa considerando incierta. “La evidencia científica de las relaciones postuladas es limitada, no se posee una definición confiable mediante laboratorio para un diagnóstico definitivo”, tal es la descorazonadora conclusión. De acuerdo al nivel de conocimiento actual, en el ser humano (al contrario que en los modelos animales) las concentraciones de la DAO en sangre no permiten llegar a ninguna conclusión acerca de la actividad enzimática de la DAO en el intestino delgado. El término “intolerancia a la histamina” fue acuñado haciendo referencia al concepto de “intolerancia a la lactosa”. Sin embargo, hasta el momento hacen falta estudios prospectivos y controlados que demuestren más allá de toda duda que la falta de enzima y/o de actividad enzimática sea la causa de la intolerancia a la histamina ingerida por vía oral.

Terapia en tres etapas

En las directrices se recomienda llevar un diario de síntomas durante seis a ocho semanas y una modificación de la alimentación en tres etapas. La fase de carencia, de 10 a 14 días de duración, sirve para la reducción sustancial de los síntomas.

  • En la fase de carencia se trata de sólo ingerir alimentos pobres en histamina. El alcohol, los productos cárnicos ahumados, ciertos tipos de pescado (atún, caballa y sardinas) así como el queso quedan completamente prohibidos.
  • En la siguiente fase de prueba se añaden a la dieta alimentos ricos en histamina de forma secuencial, de modo que sea posible determinar las compatibilidades individuales. En caso de errores dietéticos puede valer la pena probar con bloqueadores H1 o H2. “Se puede recurrir a la estrategia pragmática de tratar a los pacientes con una presunta histaminosis con bloqueadores H1/H2 durante un tiempo determinado, para comprobar si el cuadro de síntomas se modifica”, tal la recomendación de la directriz.
  • Para la fase III, la dieta definitiva, existen recomendaciones individualizadas, de acuerdo a las necesidades. Sólo entonces se debería determinar el umbral individual mediante una titulación con clorhidrato de histamina (en intervalos de dos horas con 0,5, 0,75 y 1,0 mg/kgKG).

Medicamentos para la tos que inhiben la DAO

Muchos fármacos inhiben las enzimas catabolizadoras de la histamina. En el resumen de las características del producto, esto se esconde bien como “puede desencadenar ataques de asma” o “puede causar reacciones de enrojecimiento”. Resulta controversial que muchos medicamentos consumidos por los asmáticos también inhiban la DAO y otras enzimas.

Fármacos que inhiben la DAO
Acetilcisteína Haloperidol
Ambroxol Metamizol o dipirona
Aminofilina Metoclopramida
Amitriptilina Naproxeno
Ciprofloxacino Noscapina
Docein Medios de contraste para rayos X
Diazepam Verapamilo
Difenhidramina

¿Dieta? ¡Asesoramiento!

Los autores de la directriz recomiendan a los médicos proporcionar a sus pacientes un asesoramiento nutricional competente y profesional. Así se evitaría que los pacientes sigan dietas no respaldadas científicamente, “que pudieran conducir a una reducción innecesaria de la calidad de vida”. La medida en la que la dieta realmente produce cambios biológicos o la influencia de los componentes psicológicos en el asesoramiento competente se dilucidarán en estudios futuros. La inconsistencia de los datos disponibles con relación a las aminas biogénicas en la alimentación complica las recomendaciones de seguridad para el diagnóstico y la determinación de medidas terapéuticas.

Uno busca en vano en la directriz terapias alternativas o adyuvantes. Numerosos compuestos ortomoleculares y suplementos nutricionales prometen una mejora de los síntomas. En estudios de observación, las vitaminas C y B6, así como los minerales zinc, calcio, cobre, magnesio y manganeso, se han revelado como probables promotores de la DAO. Un producto disponible en el mercado contiene diaminooxidasa y algunas vitaminas como una combinación fija. Lamentablemente, también en lo que se refiere a esto faltan datos válidos de estudio.

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Medicina


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