Anestesia: Revuelta en el país de los sueños

20. febrero 2018

Los medios reportan regularmente sobre casos de pacientes que despiertan durante una operación, lo que genera inseguridad entre el público. Un ejemplo: “Problemas durante la anestesia general: pacientes inquietos durante la cirugía”. Los anestesistas se sienten agredidos por este tipo de informes. ¿Qué tan grande es el riesgo en realidad?

Muchos pacientes experimentan preocupación cuando deben ser sometidos a anestesia general en el quirófano. Entre otras cosas sienten miedo al despertar intraoperatorio, fenómeno también conocido por el término inglés “awareness”. Los afectados perciben su entorno más o menos claramente y luego son capaces de recordar el procedimiento de forma parcial. En Alemania, desde mediados de diciembre pasado los medios de comunicación iniciaron una oleada de atemorizantes reportes al respecto. ¿Qué ocurrió?

Despertar intraoperatorio

Como informa el Hospital Clínico de la Universidad de Magdeburgo, se observaron movimientos reflejos en tres pacientes durante la inducción anestésica con propofol. De inmediato ajustaron la dosis y no se produjeron más incidencias. La toma de contacto con el fabricante farmacéutico no aportó más datos. “B. Braun fue informado en su momento de que los pacientes habían despertado durante la administración de Propofol”, expuso una portavoz del hospital. “Luego analizamos la documentación del lote y no se encontraron anomalías.” El ministerio de ciencia competente comunicó a petición que no existía una mala práctica evidente.

El Dr. Thomas Hachenberg, director del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos en el Hospital Clínico de la Universidad de Magdeburgo, añade: “El despertar intraoperatorio es un fenómeno muy poco habitual, al tiempo que genera mucho estrés a los pacientes.” Las informaciones relativas a la frecuencia rondarían entre uno o dos casos por cada 1.000 anestesias a un caso cada 19.000. Sin embargo, el riesgo para los infantes es de entre ocho a diez veces más elevado, explica la dra. Petra Bischoff, de la Universidad del Ruhr en Bochum (Alemania).

Entre los posibles factores de riesgo se incluyen los relajantes musculares, las intervenciones no programadas, la cirugía cardíaca y las cesáreas, así como el abuso de drogas. Las personas que se encuentran en una clasificación de riesgo de categoría cuatro (pacientes con una enfermedad potencialmente mortal) o cinco (pacientes moribundos que sin intervención albergan pocas probabilidades de sobrevivir) experimentan un despertar intraoperatorio con una frecuencia significativamente mayor. ¿Qué pueden hacer los médicos al respecto?

Los expertos de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología recomiendan la técnica de antebrazo aislado (isolated forearm technique, IFT). Antes de administrar los relajantes musculares, se aplica un torniquete en la parte superior del brazo de modo que el antebrazo se pueda mover conscientemente. Mediante auriculares, se pide al paciente a intervalos regulares que se mueva en caso de estar despierto. Robert D. Sanders, de la Universidad de Madison, Wisconsin, observó que el 4,6% de todos los pacientes bajo anestesia general respondía a la IFT. Su cohorte constó de 260 pacientes.

A mediano plazo, los sistemas técnicos podrían llegar a convertirse en una alternativa a la IFT. Mediante la monitorización entrópica o el índice biespectral, los algoritmos analizan las irregularidades en las señales EEG. Pero de momento estos procedimientos están sujetos a limitaciones en pacientes de edad avanzada, o cuando se administra ketamina u óxido nitroso.

Aspiración de contenido gástrico

Mucho más peligrosa que el despertar intraoperatorio es la aspiración del contenido estomacal. De acuerdo con datos del Reino Unido, esta es la complicación anestésica mortal más común. Las sociedades médicas alemanas formulan las siguientes recomendaciones al respecto:

  • Hasta seis horas antes de la administración de la anestesia se permiten pequeñas comidas, como por ejemplo una rebanada de pan blanco con mermelada o un vaso de leche.
  • Las bebidas claras, es decir, sin sólidos en suspensión y sin partículas grasas en emulsión, pueden ser consumidas en pequeñas cantidades hasta dos horas antes de la anestesia. Aquí se incluyen el té y el café. En cambio, la leche o los zumos con pulpa no son adecuados, pues son líquidos turbios.
  • Los medicamentos se pueden ingerir por vía oral junto con un sorbo de agua hasta poco antes del procedimiento.
  • Los recién nacidos y los lactantes pueden ser amamantados hasta cuatro horas antes de la inducción de la anestesia.
  • Se puede excluir en gran medida un mayor riesgo de aspiración debido a los cigarrillos.

Birgit Larsen, de la Universidad de Aarhus, proporciona nuevos argumentos contra la distinción entre líquidos claros y turbios. La científica administró a sujetos sanos café con o sin leche. A las dos horas determinó el volumen gástrico por IRM sin observar diferencias significativas. “Los resultados apoyan una liberalización de la leche entre las bebidas calientes admisibles antes de la anestesia planificada”, afirma Larsen.

Delirio postoperatorio

Incluso después de finalizar el procedimiento se pueden producir complicaciones. El delirio postoperatorio está asociado con una variedad de trastornos de la conciencia, la atención y la orientación. Los afectados deben ser atendidos durante más tiempo en el hospital. A veces se observan autolesiones o la eliminación por mano propia de catéteres. La incidencia varía entre el 5 y el 15% en pacientes de edad avanzada, y entre el 10 y el 80% en niños.

En los Estados Unidos, los anestesistas administran ketamina en forma de bolo a los adultos. Se basan, entre otras fuentes, en experimentos con animales y en una revisión Cochrane. Sin embargo, Michael S. Avidan cuestiona esta práctica mediante un estudio aleatorizado y doble ciego. El científico aleatorizó a 672 pacientes en tres grupos, con 0,5 mg/kg de ketamina, 1,0 mg/kg de ketamina o un placebo. Sorprendentemente, el 20 y el 28% respectivamente sufrieron alucinaciones con el verum, en comparación con 18% bajo placebo. Es por ello que Avidan reclama una reevaluación de esta práctica habitual.

La clonidina presenta un mejor aspecto en una anestesia general con sevoflurano y fentanilo. Mogens Ydemann, de la Universidad de Copenhague, realizó su estudio con 379 niños con edades comprendidas entre 1 y 5 años. A los infantes se les administró intraoperatoriamente clonidina o solución salina, y el delirio postoperatorio ocurrió con menor frecuencia con el verum que con el placebo (25 contra 47%).

Una mortalidad más alta

Después de que el paciente despierta, otros peligros lo amenazan durante los próximos días o semanas. Incluso sin incidencias, en ocasiones se observa daño del miocardio o una mortalidad significativamente más alta en procedimientos no cardíacos. Dos grupos de investigación exponen ahora de forma independiente que las troponinas resultan adecuadas como marcadores. Estas proteínas ingresan al torrente sanguíneo si se llega a producir daño en las células del miocardio.

En su estudio observacional, Philip J. Devereaux, de la Universidad McMaster en Hamilton, Canadá, evaluó los datos de 21.842 pacientes, con una edad promedio de 63 años y que debían ser operados debido a diferentes razones. Las indicaciones cardiológicas no fueron incluidas. Como reporta Devereaux, se observaron asociaciones entre el nivel perioperatorio de troponina T altamente sensible (hsTnT) y la mortalidad a los 30 días. La mortalidad fue de 0,5% para valores inferiores a 20 ng/L, 3,0% para entre 20 y 65 ng/L, alcanzó el 9,1% para entre 65 y 1.000 ng/L, y para valores aún superiores fue del 29,6%.

Resultados que fueron confirmados por Christian Puelacher, del Hospital Clínico de Basilea, a partir de una cohorte de 2.018 pacientes. En 397 de las 2.546 operaciones detectó daño al miocardio mediante los valores de hsTnT. La mortalidad a los 30 días y después de un año fueron significativamente más altas en este grupo (9,8 versus 1,6% y 22,5 versus 9,3%, respectivamente). Sin embargo, ni Devereaux ni Puelacher ven actualmente una oportunidad para modificar los procedimientos.

Desarrollo cerebral

Pero los peligros no se limitan a los pacientes mayores y multimórbidos. Actualmente se debate si la anestesia general a una edad temprana afecta el desarrollo del cerebro. En animales jóvenes, muchas drogas presentan un potencial neurotóxico: un hallazgo que no necesariamente puede ser transferido a los seres humanos. Los expertos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos concluyen que con “una exposición única, relativamente breve, a anestésicos y sedantes en bebés o niños pequeños, es poco probable que se produzca un impacto negativo en la conducta o el aprendizaje.”

Su recomendación se basa, entre otros, en un trabajo de Andrew J. Davidson, de Melbourne, quien coordinó en dos grupos a 722 infantes que tuvieron que ser sometidos a cirugía en las primeras 60 semanas de su nacimiento: en el primero se trataba de anestesia local y el segundo de anestesia general a base de sevoflurano. No se observaron diferencias significativas en el desarrollo cognitivo hasta la edad de dos años. Asimismo, en el estudio PANDA (Pediatric Anesthesia NeuroDevelopment Assessment) tampoco se detectaron irregularidades. En esta cohorte, los médicos compararon pares de hermanos con y sin anestesia general en el curso de su desarrollo.

Un estudio de registro sueco con 33.514 niños presenta asociaciones pequeñas pero significativas. Los participantes habían recibido diferentes niveles de anestesia general hasta el cuarto año de vida. Evaluando las calificaciones escolares, la diferencia fue del 0,41% (una anestesia general), 1,41% (dos anestesias generales) y 1,82% (tres o más anestesias generales). Aunque esto se puede considerar un indicio, el trabajo no demuestra ninguna causalidad. Por último, Robert I. Block, de la Universidad de Iowa, encontró indicios por IRM de que las anestesias generales tempranas reducían significativamente la sustancia blanca total en 1,5%. En última instancia, ningún estudio de cohorte demuestra una causalidad.

Los eventos graves son poco frecuentes

En resumen: de acuerdo con los estándares profesionales actuales, la anestesia es segura. El último estudio con una base amplia fue publicado en 2014. El Dr. Jan-H. Schiff, del Hospital Clínico de Stuttgart, y sus colegas evaluaron los datos de 1,36 millones de anestesias en Alemania. Solamente se observaron complicaciones graves en 36 casos. Un equipo de expertos determinó que en diez casos los eventos estaban relacionados claramente con la anestesia. Por lo tanto, las complicaciones fatales de la anestesia ocurren en al menos uno de cada 140.000 pacientes.

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1 comentario:

Mario Pons Jorge
Mario Pons Jorge

Very interesting

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