Lo leo, me gusta.

Osteonecrosis: vaso tapado, hueso muerto

5. septiembre 2011

Cuando los vasos sanguíneos que irrigan el hueso se obstruyen, el infarto se hace inevitable. El tejido vivo muere y los pacientes han de soportar terribles dolores. Pero la ayuda está cada vez más cerca: los ortopedas orientan la terapia en función del grado de la lesión. Y el escalpelo a menudo puede permanecer guardado en el armario.

Uno de los pacientes más célebres vivió hace más de 3.300 años: Tutankamón, el legendario faraón egipcio, sufría según los más modernos diagnósticos de una necrosis ósea en el segundo y el tercer metatarsianos, que con toda probabilidad restringía sus movimientos de una forma muy poco faraónica. Pero la osteonecrosis no constituye un problema exclusivo de los pies: en teoría puede afectar a cualquier hueso del cuerpo, y los estudios indican que con frecuencia incide sobre las articulaciones de la rodilla, los hombros y la cadera. Según las publicaciones estadounidenses, cada año se producen entre 10.000 y 20.000 casos que afectan al muslo. El proceso comienza habitualmente con fuertes dolores. Un diagnóstico diferencial permite descartar rápidamente las secuelas de un accidente, los tumores óseos o las necrosis sépticas. Finalmente, mediante rayos X e IRM se distingue la característica apariencia de descomposición del hueso. Entonces es preciso actuar con rapidez, por un lado con el fin de impedir que el daño se agrave, y por otro porque, especialmente en los pacientes ancianos, existe el peligro de una inmovilización con todas sus consabidas secuelas. Aunque la mayoría de los pacientes cuentan con entre 30 y 50 años de edad, la osteonecrosis también es atendida por pediatras.

Causa desconocida

Pese a todas las investigaciones realizadas, los patomecanismos exactos de la enfermedad continuan siendo un misterio. Lo que sí se sabe es que los factores de riesgo incluyen la quimioterapia, la exposición a radiaciones, el alcohol y diversas patologías vasculares. Y que algunos grupos profesionales como los buzos o los trabajadores de la construcción de puentes, que están expuestos durante largo tiempo a altas presiones, parecen sufrir esta afección especialmente a menudo. Además, se observa con mayor frecuencia en pacientes afectados con anemia falciforme o lupus eritematoso.

Existen medicamentos que también pueden conducir a una necrosis ósea aséptica. Al contrario que en el caso de los esteroides, para los biofosfonatos existe en la actualidad una base de datos bastante sólida. Un grupo de investigadores australianos descubrió una incidencia significativamente mayor de osteonecrosis (en especial en la mandíbula) relacionada con los medicamentos alendronato, etidronato y risedronato. Con el anticuerpo humano monoclonal llamado denosumab se observaron los mismos efectos adversos. Los colegas sospechan que esto podría deberse a una alteración de la remodelación ósea y de la irrigación sanguínea. Lo peor del caso: desde hace años aumentan las prescripciones de biofosfonatos, no sólo para tratar la osteoporosis, sino también en pacientes oncológicos para el tratamiento de las metástasis óseas. De modo que aumenta el número de casos de osteonecrosis en la zona mandibular. A fin de detectarlos de forma sistemática, se creó en el año 2004 el registro Elsbeth Bonhoff. Hasta el momento se han recopilado casi 1.000 partes. En el caso de pacientes de osteoporosis que fueron tratados con biofosfonatos, el riesgo de osteonecrosis se podría fijar en uno por cada 13.500. En el caso de pacientes de cáncer, entre uno por cada 100 y uno por cada 50.

Apagado y muerto

Pero, ¿qué ocurre exactamente en el caso de una osteonecrosis? A nivel celular, la interrupción en el suministro de sangre de un hueso conduce a la muerte de las estructuras funcionales. Los científicos descubrieron que los hemocitoblastos son particularmente sensibles a este proceso: después de 12 horas sin un suministro adecuado de oxígeno, mueren. Los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos son capaces de sobrevivir un máximo de 48 horas, mientras que las células del retículo aguantan vivas hasta cinco días. También el camino inverso es concebible, después de un tratamiento exitoso, por ejemplo: si los huesos vuelven a recibir un suministro adecuado de sangre, se reconstruyen los capilares más finos. Las células mesenquimales indiferenciadas migran desde el tejido óseo adyacente intacto hacia la materia muerta. Gracias a su alta capacidad de proliferación y diferenciación, son capaces de sustituir las estructuras muertas por nuevos osteoblastos o fibroblastos. También entran en juego los macrófagos, eliminando las células muertas. En definitiva, entre las estructuras remanentes anorgánicas de hidroxiapatita vuelve a surgir un hueso vivo.

Repuestos procedentes del propio cuerpo

Actualmente, los investigadores aplican en la terapia estos procesos regenerativos de forma dirigida. De hecho, un grupo de cirujanos franceses consiguió reemplazar de este modo huesos necróticos por material extraído de la cresta ilíaca. Particularmente exitosos resultaron los llamados “injertos vascularizados”, en los que la irrigación sanguínea se reprodujo en su nueva ubicación mediante microcirugía. Un estudio evaluó este método en 60 pacientes con un tiempo de seguimiento promedio de 18 años: los resultados fueron más que satisfactorios en alrededor del 52% de los casos. Además, un grupo de médicos de los Estados Unidos llevó a cabo un estudio doble ciego sobre trasplantación celular en osteonecrosis de la articulación coxofemoral. Los pacientes del grupo control recibieron solamente una descompresión en forma de perforaciones de Pride. El resto obtuvo células mononucleares de la médula ósea, y a los 24 meses presentaba claramente menos dolor que el grupo de comparación. Además, las lesiones se agravaron con mucha menor frecuencia. Los efectos adversos no resultaron significativos.

Operación: no siempre necesaria

Sin embargo, no siempre se tiene que recurrir al bisturí. En los casos pediátricos o en pacientes jóvenes con lesiones poco severas, una inmovilización con yeso de entre ocho y doce semanas resulta de gran ayuda. Sin embargo, si los daños son demasiado extensos o se encuentran demasiado cerca de una articulación, la intervención continúa siendo necesaria. Las perforaciones de Pride alivian al hueso en este punto, de lo contrario la única medida eficaz suele residir en la endoprótesis. Si en especial las superficies de las cabezas articulares han muerto, se puede recurrir a una aloartroplastia. Las superficies articulares se sustituyen total o parcialmente por implantes de metal o plástico. Desde un punto de vista ortopédico, los colegas británicos han realizado buenas experiencias con la llamada “resuperficialización metal-metal” (metal-on-metal-resurfacing). Sin embargo, algunos estudios recientes informan acerca de posibles problemas: los iones de cromo y cobalto de las aleaciones se reabsorben parcialmente en el cuerpo y podrían promover el crecimiento de tumores. Razón suficiente para que la Agencia Británica de Regulación de Medicinas y Productos de Salud (MHRA) haya ordenado una investigación de los 40.000 pacientes que recibieron los correspondientes implantes.

Una hormona para la mandíbula

Especialmente en los casos de osteonecrosis de la mandíbula podría ayudar la teriparatida, un fragmento de la paratohormona de la glándula paratiroides producida mediante ingeniería genética . Esta proteína ya se utiliza en los Estados Unidos y en Alemania en pacientes que sufren de osteoporosis. Ahora los científicos reportan el caso de una mujer de 88 años de edad que, debido a un tratamiento de muchos años a base de alendronato y a raíz de un tratamiento dental, desarrolló una necrosis en la mandíbula inferior. Después de recibir la teriparatida durante ocho semanas se produjo una curación completa. El tratamiento habitual en estos casos, que consiste en la remoción de los tejidos muertos y el tratamiento con antibióticos, no hubiera servido de nada.

Expulsando la osteonecrosis

Pero existen caminos todavía más sencillos. Especialmente en los estadios iniciales de la enfermedad, muchos pacientes se benefician de la terapia de oxígeno hiperbárico. En una cámara hiperbárica reciben oxígeno puro a 2,5 bar durante una hora. Se requiere un mínimo de 15 sesiones. Se dispone de los datos de un gran número de pacientes, especialmente en lo que se refiere a las necrosis de la articulación de la rodilla: en el 66% de los casos los síntomas habían desaparecido por completo después del fin del tratamiento, mientras que en el 44% restante se observó mediante IRM una remisión casi completa de la necrosis. Según los autores, esto se debería a la cantidad de oxígeno 20 veces superior a la que normalmente se encuentra en la sangre en condiciones similares. En el área de los capilares, ello incrementaría notablemente la difusión del gas. El único problema: las aseguradoras médicas no cubren la terapia de oxígeno hiperbárico, ni de forma ambulante ni estacionaria.

9 valoracion(es) (4.89 ø)
Sin categoría

Comments are exhausted yet.

1 comentario:

medico cirujano maria itandehui ramona alderete garcia
medico cirujano maria itandehui ramona alderete garcia

muy buen tema ,me gsutaria mayor informacion en cuanto sintomatologia ymedios dediagnostico

Comentarios más recientes

La verdad es que ya aburre tanto colega encumbrado en las alturas de su sabiduría atacando terapias que desconocen por completo. Si miles más...
Es inapropiado titular: "Cura en breve", ni "después de tres décadas la cura contra el VIH estaría por primera vez al alcance de la más...