Bedenken kann man nicht betäuben

12.09.2018

„Wir schneiden.“ Wenn der Chirurg diesen Satz sagt, habe ich als Anästhesist gefälligst zu betäuben. Ist der Anästhesist also nur der Dienstleister des Chirurgen? Oder habe auch ich Handlungsmöglichkeiten, wenn ich Bedenken bezüglich einer OP habe?

Jeder Patient geht unterschiedlich an seine eigene OP heran. Es gibt die Patienten, für die aus unserer Sicht richtig große OPs eine Lappalie sind. Nach dem Motto: Kleiner Schnitt und der Tumor ist raus. Sie wundern sich nach der chirurgischen Aufklärung sehr, wenn wir ihnen dann neben der Vollnarkose noch allerlei drumherum verkaufen müssen (arterielle Blutdruckmessung, Doppellumentubus, zentraler Venenkatheter, Intensivstation etc.).

Und es gibt die Patienten, mit den vermeintlich eher überflüssigen Operationen, die eigentlich gar nicht nötig sind und bei denen wir gar keine Narkose machen wollen.

Und dann gibt es noch die Patienten, bei denen wir keine Narkose machen wollen, weil wir wissen, dass das kein gutes Ende nimmt.

Manchmal komme ich mir dann vor wie auf dem Basar. Vor dem Eingriff wird mit den Chirurgen verhandelt, beraten und geschachert wie beim Teppicheinkauf in Alanya. Wie reagiert man als Anästhesist, wenn man gegenüber dem Nutzen einer OP Bedenken hat?

Hier mal exemplarisch drei aktuelle Fälle aus unserer Prämedikationsambulanz.

Junge Frau, die eine Bandscheiben-OP will

22-jährige Patientin, normalgewichtig, keine relevanten Vorerkrankungen. Seit etwa einem halben Jahr hat sie „Probleme mit der Bandscheibe“. Arbeitet als Lageristin bei einem großen Versanddienstleister, wo sie viel und schwer heben müsse. Allenfalls diskrete Ausstrahlungssymptomatik, keine (!) Zeichen eines Querschnittssyndroms. Stellt sich bei uns vor, weil für den Folgetag eine OP zur Entlastung der Bandscheibe geplant ist.

Ich biete ihr an, sich hinzustellen oder hinzulegen, echte Rückenschmerzpatienten sitzen ungerne.

Sie lehnt ab, das ginge schon, so schlimm sei es nicht. Ich frage, wo sie sich schmerzmäßig auf dem Schmerzscore von 0 bis 10 (0 = friedliche Blumenwiese, 10 = infernalischer Höllenschmerz) befindet. Es sei eine 4 bis 5, aber auf Dauer sei das ja auch nicht schön. 

Ich frage, was mit einer Ausweitung der Schmerztherapie ist?

Nein, sie sei nicht so für harte Schmerzmittel. 

Und Krankengymnastik? Aufbau der Rückenhilfsmuskulatur?

Ja, man habe ihr da so Übungen gezeigt. Die hätte sie machen sollen, aber es war bei ihr wie bei fast allen – keine Zeit, keine Lust, dafür aber 100 Ausreden.

Ich frage sie, was sie sich von der Operation (!) am Rücken erwarte.

Sie reagiert verdutzt, als ich ihr sage, dass eine solche Operation fast immer nur zu einer Linderung der Beschwerden und so gut wie nie zu einer Heilung führt. Dort, wo das Messer Gewebe wegschneidet, entsteht Narbengewebe, dies kann sich verziehen und zu größeren Schmerzen als vorher führen. Sie schaut verwundert, das habe ihr nämlich noch keiner erzählt.

Sie wäre nicht die erste Patientin, die nach ein paar Jahren und etlichen Operationen in der Schmerztherapie landet und bereut, der allerersten von etlichen Operation zugestimmt zu haben.

Fragwürdige OP an Krebspatienten

Ein Patient, 82 Jahre alt, großer und weit fortgeschrittener Bauchspeicheldrüsenkrebs. Der Patient geht nach der „Aufklärung“ durch den Chirurgen für die OP nach Whipple davon aus, dass man den Kräbbs rausschneiden könne und er danach geheilt sei. Ich verweise darauf, dass diese Operation bei Patienten mit seinem Vorerkrankungsprofil an meiner alten Klinik nicht durchgeführt worden wäre, da die Wahrscheinlichkeit an der OP und ihren Folgen zu sterben höher ist als der mögliche Gewinn durch eine etwaige Lebensverlängerung von ein paar Monaten.

Tennisspieler und Raucher mit COPD

Noch ein Patient, 135 kg, Tennisspieler und Raucher mit einer fortgeschrittenen Lungengerüsterkrankung (COPD) und Schlaf-Apnoe-Syndrom, der sich wegen eines Schulter-Arm-Syndroms zur geplanten subakromialen Dekompression vorstellt. Der Sinn und Nutzen dieser OP an sich ist höchst umstritten, das Risiko für Komplikationen im Rahmen der Vollnarkose für den Patienten ist erheblich. Wir besprechen die Möglichkeiten mit dem Patienten (Regionalanästhesie mit Risiko der Phrenicusparese, zeitweise Beatmungspflichtigkeit, intensivstationäre Aufnahme etc.). Der Chirurg wird unter Hinweis auf das erhebliche Narkoserisiko bei fraglichem Nutzen darum gebeten die Dringlichkeit und Notwendigkeit des Eingriffs zu begründen. Da dies ausbleibt, entfällt die OP, der Patient wird nicht operiert.

Bedenken: Was der Anästhesist tun kann

Was habe ich als Anästhesist eigentlich für Möglichkeiten, wenn ich Bedenken bezüglich einer OP habe?

Das Tätigkeitsfeld des Anästhesisten in der Prämedikation ist politisch und medikolegal hochkomplex und voller Tretminen. Trotzdem gibt es da Möglichkeiten.

Die OP, die sich aus meiner Sicht vielleicht als unnötig darstellt, ist für den Patienten aus anderen Gründen vielleicht sehr wohl notwendig. Es gibt viele Gründe für eine OP, die über eine akute Lebensbedrohung hinaus gehen. Erhalt der Lebensqualität, Erhalt der Selbstständigkeit, der Möglichkeit zum Erhalt der Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit.

Nicht immer können Patienten uns das so differenziert mitteilen.
Praxistipp: Ich nehme mir zwei Unterlagen vom Patienten mit, verweise darauf, dass ich diese kurz kopieren möchte. Dann gehe ich raus, rufe den Chirurgen an, der diesen Patienten operieren möchte und hake mal kurz nach. Einem kurzen Gespräch folgt meist Klarheit.

Warum tue ich so, als wenn ich etwas kopieren würde und sage es dem Patienten nicht direkt? Weil ich glaube, dass ein Patient ein Recht auf das Gefühl größtmöglicher Sicherheit hat. Es verunsichert den Patienten unnötig, wenn wir uns aufgrund innerklinischer Kommunikationsprobleme telefonisch abstimmen müssen. 

Der erfahrene Oberarzt oder vielleicht sogar der Chefarzt persönlich stellt die Indikation zur OP. In der Prämedikationsambulanz sitzt der jüngste Assistenzarzt, frisch approbiert, vor einem Jahr noch an der Uni.
Auch über Abteilungen hinweg kann ein solch erheblicher Unterschied in der Hierarchie erhebliche Auswirkungen auf Entscheidungsprozesse haben.
In diesem Fall würde ich bei begründeten Zweifeln ebenfalls „mal eben zum kopieren“ rausgehen und mit dem eigenen Oberarzt Rücksprache halten.

Ein OP verdient nur Geld, wenn er operiert. Je nach OP sind das zwischen 11 und 25 € pro Minute. Und wer einen Hammer hat, sieht überall Nägel. Wir operieren seit Jahren wahrscheinlich zu viel und zu oft, vielleicht ist aber auch der Bedarf gestiegen. Meiner persönlichen Einschätzung nach gibt es schon hin und wieder Operationen bei denen man mal nachdenklich wird. Das sind aber gefühlt keine 5-10 Prozent der Gesamt-OPs.

Ob der Blinddarm wirklich nachts um 3 raus muss oder ob er nur zu dieser finsteren Zeit heraus muss, damit am Tag keine geplante Operation verschoben oder gar gestrichen werden muss – das sei mal dahingestellt. Grundsätzlich glaube ich, dass der Anteil der vermeidbaren Operationen wesentlich geringer ist als es in der Öffentlichkeit gerne dargestellt wird. Das ist zumindest mein persönlicher Eindruck - in unserer Klinik.

Klar ist aber auch – eine einzige, überflüssige Operation ist bereits eine zu viel!

Wie ist das an eurer Klinik? Gibt es die Möglichkeit, Bedenken bezüglich einer OP zu äußern? Hat das Konsequenzen oder wird das ignoriert?

 

Bildquelle: US Army Africa, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 19.09.2018.

108 Wertungen (4.86 ø)
16415 Aufrufe
Um zu kommentieren, musst du dich einloggen. Einloggen
Das Problem ist manchmal, dass einige Chirurgen nicht in der Lage sind, über den Tellerrand ihrer Zunft zu schauen. Für diese Kollegen spielt nur der chirurgische Befund eine Rolle. Ob diese Operation in der speziellen Situation sinnvoll ist, wird einfach ignoriert. Ich hatte einmal einen Patienten mit einem Mundboden-Ca. zu beurteilen. Leider bestand bei ihm auch noch eine fortgeschrittene Leberzirrhose mit Gerinnungsstörungen. Das Konsil der Internisten prognostizierte eine 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 20 Prozent. Ich habe den Operateur, den ich wegen seiner fachlichen und handwerklichen Fähigkeit sehr schätzte, darauf hingewiesen, dass der Patient diesen großen Eingriff wahrscheinlich längerfristig nicht überleben würde. Seine Antwort war: "Ich kann diesen Patienten von seinem Krebsleiden heilen." Erst wenn ich ihm schriftlich dokumentieren würde, dass der Patient den Eingriff nicht überlebt, würde er ihn nicht durchführen. Das konnte ich natürlich nicht, da ich nicht die Fähigkeit der Hellseherei besitze. Die Operation wurde dann mit erheblichem Aufwand wie FFP, Ery-Konzentrate, Gerinnungsfaktoren etc. durchgeführt. Der Patient ist dann nach drei Tagen Intensivtherapie verstorben. Das hat mich wieder an den alten Spruch erinnert: Operation gelungen, Patient tot.
#9 vor 24 Tagen von Ulrich Sallen (Arzt)
  1
Als langjähriger Schmerzpatient stand ich selbst vor der Entscheidung: OP oder KG? Da ich aus der Chirurgie komme, war ich für die OP, der behandelnde Vater-Orthopäde war auch für die OP (ich wollte ja unbedingt), der Sohn-Orthopäde schickte mich noch einmal probeweise in die "Folterkammer". Fazit: Schulter gut, LWS gut, keinerlei Schmerzmittel mehr, keine OP notwendig. Regelmäßiges, oder beinahe regelmäßiges Training reichen aus. Dauer: Früh 15 min nach dem Aufstehen und beim Zähneputzen
#8 vor 25 Tagen von Alfred Geißler (Arzt)
  0
Danke für diesen mutigen und differenzierten Beitrag
#7 vor 25 Tagen von Alfred Geißler (Arzt)
  1
Aus der ambulanten Klinik kenne ich dieses Problem. Bin als Anästhesieschwester noch ambulant unterwegs. Ich erlebe es so, dass der Operateur je nach Typ (menschlich, es gibt dort die "Prof´s, die sich nichts sagen lassen und die Operateure, die nachfragen) auf die Meinung des Anästhesisten/-in Wert legt. Dabei ist die vorherige Absprache sehr wichtig, sonst kommen schon Patienten mit Adipositas per Magma, COPD und Herzinsuff. auf den Tisch, die "nur" eine Zahnsanierung in Narkose wegen ihrer Phobien wollen,. Ich denke, dass es ambulant jedoch ein anderer Fall ist, als in der Klinik. Ambulant ist der tätige Anästhesist ja der Chef, in der Klinik ist dies anders. Und ein Notfall wäre ambulant weitaus unangenehmer, als in der Klinik.
#6 vor 25 Tagen von Anita Clausen (Heilpraktikerin)
  3
Also wenn ich mal zurückbedenke, welcher Fortschritt es dereinsten war, endlich Ether zur Verfügung gehabt zu haben, und wenn ich dann weiters bedenke, welch ein Fortschritt es ist, die modernen Anästhetika zu haben(Propofol etc), dann meine ich, dass man optimistisch bleiben sollte.
#5 vor 26 Tagen von Thomas Günther (Nichtmedizinische Berufe)
  34
Vollnarkose, Notwendigkeit der OP,Ängste und Real-SINN: Stehen die Befürchtungen zu einer Vollnarkose (könnte dement werden lassen usf) im Wechselstreit mit der nüchtern-real als notwendig erkannten OP,so soll und kann die bekannte Milde des Anästhetikums Propofol hier sehr ausgleichend glätten.
#4 vor 26 Tagen von Thomas Günther (Nichtmedizinische Berufe)
  40
Als Anästhesist steht man oft im Spannungsfeld. Ob OP-Notwendigkeit, Geschwindigkeit des Wechsels der Patienten, Anzahl der gleichzeitig betreuten Narkosen, Springerdienst im OP....... Es ist äusserst hilfreich, wenn sich im Streitfall OA und/oder Chef vor seine Mannschaft stellt und das mit den entsprechenden Operateuren abklären. Um den OP-Frieden zu halten gibt es aber eindeutige Absprachen der Fachgesellschaften. Letztenendes hat der Operateur den Schnittentscheid -und muß den auch verantworten. Ich habe in strittigen Fällen eine Bemerkung ins Narkoseprotokoll geschrieben, daß ich den Operateur auf zu erwartende Probleme aufmerksam gemacht habe. ----- Danach gibt es die zu dem Zeitpunkt bestmögliche Narkose, ohne Wenn und Aber
#3 vor 26 Tagen von Dr.med Klaus Schwarzmaier (Arzt)
  2
Ein sehr mutiger Bericht und eine nicht zu unterschätzende Fragestellung nach "medizinischer" Civilcourage.
#2 vor 26 Tagen von Heilpraktiker Gerhard Hildebrandt (Heilpraktiker)
  4
Toller Beitrag über Sinn und Unsinn in der Medizin im Spannungsfeld verschiedener Fachrichtungen!
#1 vor 26 Tagen von Dr. med. Jan Schiefer (Arzt)
  4
Hier klicken und Medizin-Blogger werden!
Wir leben in einer Zeit der Experten. Bei uns sagt man: von nichts eine Ahnung, aber zu allem eine Meinung. Oder auch mehr...
Als ich heute ins Notarztfahrzeug einstieg, begrüßte mich Thomas mit der Frage, ob ich der Notarzt sei. Ich bejahte, mehr...
Mechthild mit h. Wie Mechthild von der Pfalz. Das war der Patientin wichtig, als wir uns kennengelernt haben und sie mehr...

Disclaimer

PR-Blogs innerhalb von DocCheck sind gesponsorte Blogs, die von kommerziellen Anbietern zusätzlich zu den regulären Userblogs bei DocCheck eingestellt werden. Sie können werbliche Aussagen enthalten. DocCheck ist nicht verantwortlich für diese Inhalte.

Copyright © 2018 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: